【名医讲名方㉞】邱健行：麻杏甘石汤，治外感肺热喘咳名方

来源｜中国中医药报

本期主讲者：

全国名中医、广东省第二中医院主任中医师 邱健行

麻黄杏仁甘草石膏汤药物组成：麻黄四两（去节），杏仁五十箇（去皮尖），甘草二两（炙），石膏半斤（碎绵裹）。

麻黄杏仁甘草石膏汤出处：《伤寒论》第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”；第162条“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”

方证及方解

以上两段条文论述邪热壅肺作喘的证治。从“不可更行桂枝汤”一句推知，无论是发汗还是下法，在这之前应该是太阳病，发汗或者下之后，导致表热内陷于肺，肺热壅盛于里。热邪迫肺，肺气不利，遂而作喘。肺热蒸腾，迫津外泄，所以汗出。肺热外蒸，皮肤虽然“无大热”，但胸腹部必然灼热烫手，反映里热壅盛的本质。治以麻黄杏仁甘草石膏汤清宣肺热，下气平喘。

本证中的汗出是热汗蒸蒸，与桂枝汤证的自汗不能等同地看待。喘促是主症，以张口抬肩、鼻翼煽动为特征，并兼口渴、尿赤、舌红苔黄、脉象滑数等里热脉症。

本方是治疗外感肺热咳喘名方，以麻黄为核心，组成两个药对。麻黄配石膏，药性一寒一热，是相反的，药味属于辛味，是相同的，两药相配，善于清宣肺热。麻黄配杏仁，一宣一降，相反相成，调节肺气，止咳平喘。甘草调和诸药。诸药合用。体现清热、宣肺、平喘三种功效。

本方与麻黄汤、小青龙汤及桂枝加厚朴杏子汤都是可以治喘的，麻黄汤、小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤证，以表为主，喘属于兼症。本方证属于里证，以喘为主。

用治肺炎体会

肺炎是呼吸系统常见的急性疾患，多属于“风邪犯肺”“肺热咳喘”等范畴，以发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动为主症。发病原因以感受外邪为主，由其他疾病传变者均有之。感受外邪，有风寒、风温的不同，其中以风温最为常见。盖肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，烁液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现上述一系列肺气闭塞的症状。

中医对此病治法繁多，以简驭繁，笔者惯用《伤寒论》麻杏甘石汤加味统而治之。一般用量：麻黄6克，杏仁12克，生石膏30~60克，甘草6克。功能：解表宣肺，清火泻热，化痰止咳，下气平喘。有关加味治法，概如下述。

①喉中疾鸣，痰浊涌上，气急鼻煽，甚至胸闷抬肩者，加苏子9克、葶苈子15克。胸高气急，气不降也；喉中痰鸣，痰浊上涌，热痰留滞也。苏子擅降肺气，葶苈子专泻痰浊，即与《医宗金鉴》苏葶定喘丸合剂，有泻肺平喘之妙。

②夜热较甚，烦渴不宁者，加地骨皮15克、桑白皮30克。夜热较甚，肺中火热为患也。地骨皮长于治骨蒸，亦能退夜热，烦渴不宁，津液不足也，桑白皮能止渴除烦，即与泻白散（《小儿药证直诀》）合剂。

③痰稠胶结，甚难咯出者，加瓜蒌仁24克，浮海石12克。瓜蒌仁润滑涤痰，浮海石味咸软坚，两味合用，为朱丹溪治疗稠腻黏痰之经验。

④鼻塞流涕，脉浮滑数者，表卫症状未罢，视其轻重加桑叶12克、菊花12克，或银花12克、连翘12克，以疏风清热。此辛凉轻剂或辛凉平剂合辛寒泄热法，令气、卫两解。

⑤痰中带血，或痰如米粥，腥臭异常者。若咳吐痰血乃热壅血瘀，宜加苇茎30克、桃仁12克以清肺化痰，即合《千金方》苇茎汤之义。痰如米粥，腥臭异常乃肺受灼热，腐败化脓也，当加鱼腥草30克、桔梗12克，以解毒排脓，或用冬瓜仁30克、金荞麦30克，亦可获效。

⑥暴气喘息，壮热烦躁，腹满便秘者，加大黄15克（后下）、枳实15克。肺与大肠相表里，实邪壅肺，移于大肠，腑气不通，肺气愈胀，故便秘壮热，喘息气促。大黄、枳实通利大肠以疏通肺气之壅实，亦即“上病下取”之义。若热盛喘息，大便未秘者，加黄芩12克、浙贝母12克以清肺化痰下气，乃力从上焦撤邪。

⑦咳引胁痛，转侧不利者，加白芥子12克、前胡15克。由于痰热内停，经脉受阻，气机不利乃作胁痛，故用白芥子以豁痰，通其经络，佐前胡止咳，并除内外之痰实。

⑧脘满痞塞，饮食不思者，加莱菔子9克、芒果核15克。气机阻滞，故脘满胃呆，莱菔子化痰消食，芒果核导滞除痰，此寓健胃于清热之法。

⑨泄泻频仍，大便水样者，加车前子15克、薏苡仁30克。薏苡仁清利淡渗，车前子利水止泻，治湿不利小便非其治也，此旁开支河之法。

⑩口干舌燥，干咳无痰者，麻杏甘石汤中麻黄宜用蜜炙，或以麻黄根15克易麻黄，加沙参24克、麦冬15克。因肺被热烁，阴津受损，故口干舌燥，干咳无痰，汤中麻黄颇有发越致燥之虞，麻黄蜜炙发越之力不大，独取其下气平喘之功，近年资料报道麻黄根有平喘作用，以麻黄根代替麻黄有平喘而不发汗之妙，加沙参、麦冬润燥养肺，效清燥救肺汤《医门法律》）之法。

出血，发斑，舌绛无苔，脉细数者，加犀角1.5克（粉，冲服）〔可用水牛角（先煎）60克代〕、玄参15克。热入营血，血热妄行则出血发斑，犀角清心凉血，玄参养阴化热，即有“清营”“化斑”之义。犀角价高难觅，笔者多以水牛角代之，效果相当。

烦躁、狂乱，神志不清者加牛黄0.6克（可用人造牛黄1克代）、猴枣0.6克（可用猴枣散―瓶代），以牛黄清心解毒，猴枣豁痰镇惊，此为凉开之法。

四肢抽搐，项强口噤，两目窜视者，加羚羊角1.5克（粉，冲服）〔可用山羊角（先煎）60克代〕、钩藤15克。邪扰肝经，内陷厥阴，故风动抽搐，口噤窜视，用钩藤息风止搐、羚羊角平肝清肺，合羚羊钩藤汤之义。羚羊角贵重不能常得，笔者多以山羊角代之，价钱便宜，效果满意。

邪实阳虚者，证见发热喘促，摇身撷肚，面色青紫，肢冷汗多，舌淡白苔黄厚，脉象虚数。此阳气已虚而邪实未去，每易导致内闭外脱，宜麻杏甘石汤，以麻黄根易麻黄，并速加人参〔朝鲜参10克（另炖）或红参15克（另炖）〕、熟附子（先煎）15克以扶元固脱，此时石膏用量宜斟减，以防心阳受遏。如纯阳虚无邪热者，麻杏甘石汤不可予也，当用参附龙牡以回阳救逆。此类危重症候，切莫疏忽，必须细心观察，中西医结合，积极治疗，以防意外。

发热而喘，干咳无痰，唇红舌剥，脉细数无力者，为阴分已虚邪实仍在，宜麻杏甘石汤，以麻黄根易麻黄，并加玄参15克、阿胶15克（烊化）（或以百合30克、生地30克代）以滋阴养肺，泄热清邪。

支原体感染者于麻杏甘石汤中加龙胆草10克、薤白20克。二药经临床验证对治疗支原体感染和小儿百日咳有效。

临床上肺炎的症候常会错杂并见，而治疗上又往往数法共冶一炉，方能丝丝入扣，节节合拍。以上加味治疗处方均为成人剂量，小儿用量又当酌减。经笔者长期的临床实践，用加味麻杏甘石汤治疗肺炎，只要辨证得当，疗效相当满意的。

医案举例

案一

黄某，男，3岁，在某卫生院住院部就医，因发热咳嗽3天，体温39.8℃而入院治疗。症见：气急，鼻煽，咳嗽，微汗，夜间烦躁不安，纳差，口渴但不多饮，小便短赤。舌红，苔黄，脉浮数。

西医诊断：支气管肺炎。

中医辨证：外感风寒，郁久化热，邪热迫肺。

处方：麻黄6克，杏仁9克，生石膏24克，甘草6克。

患者服药2剂后热退喘平，停药观察一天，精神饮食及工作如常，予四君子加减2剂，嘱回家调养。

案二

李某，男，2岁。因患麻疹，疹出不透，高热气急，由家长抱来治疗。家长诉患儿发热3天，今晨出疹，疹色尚红润，傍晚体温突然升高，气息喘急，咳声不扬，疹子隐没，胸背及两上肢尚有紫黑色疹点。烦躁不安，曾抽搐1天，诊其口唇干燥，口渴不多饮，体温39.5℃，昏睡。脉滑数，舌红，苔薄干。

西医诊断：麻疹合并肺炎。

中医辨证：疹出感寒，麻毒内攻，肝风内动。

处方：麻黄5克，杏仁6克，甘草1.5克，生石膏 15克，浮萍3克，红条紫草6克。

翌晨3时，疹子重见，色泽红艳，热势稍降，喘急减轻，神志清醒。上方去浮萍、红条紫草，加蝉蜕、花粉，再服3剂，疹收热退，共住院4天出院。