提高诊断编码正确率的两大关键点

诊断和手术操作编码关系到公立医院绩效考核评分，关系到医保 DRG/DIP 付费。因此，近年来，提高编码正确率越来越受到人们的关注。

本来，编码是一件很简单的事情。随着赋予的意义越来越多，编码已经与初心渐行渐远。编码员们也不再只是单纯地将一份一份的病历指录为码，还要不时地拿着分值表田忌赛码。

这也是我们在日常编码工作中产生困惑的主要原因之一。因此，为提高编码正确率，积累客观、准确的历史数据，编码员有必要回归传统的编码方式。

1. 正确的自身定位

编码员的工作是将医生的诊断按照统一的规则转换为编码。正如以下指南所说，诊断编码是基于医生的诊断，而不是基于诊断标准。

“The assignment of a diagnosis code is based on the provider’s diagnostic statement that the condition exists. The provider’s statement that the patient has a particular condition is sufficient. Code assignment is not based on clinical criteria used by the provider to establish the diagnosis.”

这是日常交流中比较常见的一个问题。我们常常会讨论一份病历如何编码，而病历中却没有医生给出的诊断。理论上讲，诊断是编码的前提。唐代大诗人韩愈在《码说》中提到，世有诊断，然后才有编码，编码常有，而诊断不常有。

编码是服务临床，而不是指导临床的。简单来说，编码员是临床医生的翻译，我们需要如实表达医生的意图。比如，医生在文档中写道：“我想吃肉”，编码员需要做的是如实翻译，而不是询问“想吃什么肉？猪肉、牛肉，还是羊肉？”“什么肉都行？不可以，什么肉都行是垃圾编码！”“鸵鸟肉？不行，鸵鸟肉在.8，是灰码！”最后，医生不得不向编码员妥协道：你看看编码库里有什么肉我就吃点什么肉吧。

2. 正确的编码流程

每个编码员对正确的编码流程都很熟悉，确定主导词、在索引中查找编码、在类目表中核对。

不过，在实际工作中，我们可能只有在遇到疑难编码时才会拿出工具书查阅一下。这主要是由于编码员普遍水平较高，对常用的编码早已如数家珍。另外我们使用的工具书查不到扩展码，所以即使查阅了工具书还是要依据编码库才能确定最终编码。

也正因如此，编码员除了考试之外，在工作中逐渐脱离了工具书，而更依赖于编码库甚至分值表，以至于逐渐忽略了曾经熟知的编码流程。

然后，这种误区又反过来影响了临床医生，使得临床医生直接按照编码库写诊断，而所写的诊断可能并不是医生的本意，他们只是不想被编码员找麻烦而已。