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提起甲状腺癌，相信很多人都听到过围绕它的诸多“传言”。 在这些传言里，有的将甲状腺癌描述为最安全的癌症，甚至将之称为“幸福癌”；有的则说它已日渐流行，摄入碘盐多了就会患上……它真的是无害的“幸福癌”吗？我们是否还能正常食用碘盐？ 让我们一起来揭开甲状腺癌的真面目。 甲状腺位于人体颈部、气管前方的组织内。和人体大多数腺体比起来，甲状腺的位置可以说是非常表浅。当它出现肿大等病变情况时，很容易就被观察到。正因如此，历史上曾有许多医生都注意到了甲状腺的相关病变，在医学文本上留下了相应记载。  甲状腺的位置。 中国是最早认识和研究甲状腺的国家之一。在我国古代，有许多中医曾详细记录一种名为“瘿”的疾病。《神农本草经》中记载，“海藻，味苦寒，主瘿瘤气”。也就是说，我国古人在两千多年前就发现了海藻能治甲状腺肿大所引起的“大脖子病”。关于“大脖子病”的原因，古人将其总结为两个方面：一个是地理环境这类外部因素。西晋《博物志》记载，“山居之民多瘿疾，饮泉水之不流者也”。这与现代医学所认为的“高山地区缺碘会导致甲状腺疾病增多”的看法相合。另一个则是身体内部的情绪因素。在古人眼中，生气、焦虑等情绪，也是引发“瘿”的一个重要病因。如北宋文学家苏轼就曾写道“此诗有味君勿传，岂使时人怒生瘿”，南宋诗人陆游也有“常时念此气生瘿”之诗句。这一点，在现代医学中也有迹可循。目前认为，长期的情绪波动、不良的生活作息也会导致甲状腺结节的发生。 在西方，人们对甲状腺的认识与解剖学的发展交织在一起。第一个绘制甲状腺腺体的人是文艺复兴时期的艺术巨匠列奥纳多·达·芬奇（Leonardo da Vinci），他在1510年绘制了解剖学研究中的第一张甲状腺图。艺术史家们还发现，达·芬奇在许多画作中都描绘过甲状腺肿的人物形象，如他的油画《持康乃馨的圣母》。还有人提出，在达·芬奇那幅闻名于世的画作《蒙娜丽莎》中，被无数人视为女神的蒙娜丽莎也疑似有甲状腺肿。 【注：英国《每日邮报》2018年9月4日的报道称，一项分析结果显示，甲状腺功能减退可能造成了蒙娜丽莎独特的面容。医学专家还指出，她泛黄的皮肤以及可能的甲状腺肿大—表现为脖子变粗——可能是多种疾病的症状。美国布里格姆妇科医院心血管中心主任曼迪普·R.梅赫拉说，甲状腺功能减退可以解释这些症状。】
1543年，著名解剖学家安德烈亚斯·维萨里（Andreas Vesalius）进一步在书中详细地描述了甲状腺的解剖学结构。1656年，英国解剖学家托马斯·沃顿根据甲状腺的形状结构将其命名为“thyroid”。这一单词源自希腊语thyreos（θυρεός），意为盾牌。
古希腊时的盾牌。 18世纪中叶，欧洲有医生观察到，居住在阿尔卑斯山地区的一些人会出现明显的甲状腺肿大，同时伴有身体畸形和智力障碍。现在，我们知道这是由于先天性甲状腺功能减退所引发的问题，也就是所谓的“克汀病”（原意为“受苦的人”）。在医学史上，此段记录是将甲状腺肿与甲状腺功能联系起来的重要一步。到了19世纪，显微镜技术和生化检测技术等进步，使得研究者们能在更细致的水平上观察及研究甲状腺组织。此时，研究者们发现了甲状腺具有合成激素的功能，这推翻了之前大多数医生所认为的其没有重要功能的观念。也正是在19世纪，对包括甲状腺癌在内的甲状腺疾病的治疗取得了长足的进展。 在显微技术和病理学不够发达的年代，要明确一个人是不是患有甲状腺癌是很困难的。因此，在医学史记载中，我们很难将甲状腺癌患者与一般的甲状腺肿患者区分开来。我们能够确定的是：无论甲状腺因何肿大，当它肿大到一定程度时就会压迫气管，引起患者呼吸困难。因而，人们很早就开始研究如何对付肿大的甲状腺。 对甲状腺的手术探索也可以追溯到很早以前。公元952年，西班牙医生扎哈拉维（Abuicasis）在其著作中记载了一例手术治疗甲状腺肿大的成功案例。医生使用鸦片为患者进行麻醉，通过简单的结扎和热烙铁来切除甲状腺。患者坐着完成了手术，颈部挂有一个袋子来收集伤口的出血。12到13世纪，医生还曾尝试用挂线、热熨斗甚至腐蚀性粉末来开展甲状腺切除手术。 不幸的是，历史上大部分甲状腺手术都以失败告终。个中缘由不难推测：甲状腺背靠气管，周围环绕着丰富且错综复杂的血管及神经。所以，甲状腺的位置虽然表浅，切除手术却并不是一刀切掉这样简单。在手术过程，很可能会损伤周围的血管和神经，进而引发大出血，或者是由于神经损伤引起感觉与功能障碍。术后还可能会因为手术伤口形成血肿进而压迫气管引起窒息。除此之外，由甲状腺以及其附近的甲状旁腺分泌的激素都很重要，术前和术后如果没有很好地处理激素改变的问题亦会引发危险。 根据保存下来的医学史文献推测，德国医生克里斯蒂安-路德维希·穆辛纳（Christian-Ludwig Mursinna）可能是最早成功开展甲状腺癌切除术的外科医生之一。1787年，他接诊了一位颈部长有肿物的患者。患者的肿块逐渐增大，就诊时已经有一个拳头大小，不仅疼痛异常，还因为压迫气道而导致了呼吸困难。尽管甲状腺手术困难重重，穆辛纳还是决定冒险一试。在他小心的手术下，患者顺利渡过了手术难关。术后伤口也愈合良好。但3个月后，患者却突然死亡。穆辛纳满心疑惑地对患者进行了尸检解剖，发现手术部位并无感染，也没有血肿，但在患者的咽部与气管之间以及食道内发现大量赘生物，患者的肺部则布满了牢固附着的硬块。以现代医学的眼光来看，我们可以推测出患者是死于甲状腺癌转移。 到了19世纪早期，甲状腺手术仍被视为一种极其危险的手术操作。1848年，美国著名外科医生塞缪尔·格罗斯（Samuel Gross）写道：“处于肿大状态的甲状腺能被切除吗？根据过往的经验，答案毫无疑问是否定的。”他进一步指出，外科医生不该鲁莽地进行手术，因为“每次操作伴随大量的出血”。受甲状腺手术高死亡率的影响，1850年，法国医学会明确禁止医生开展甲状腺手术。 直至19世纪中期，在第二次工业革命蓬勃发展的时代背景下，解剖学领域的突破，麻醉技术、无菌操作的发展以及更好的止血方式的应用等，为甲状腺手术的进步奠定了坚实基础。奥地利外科名医西奥多·比尔罗斯（Theodor Billroth）成为了甲状腺手术领域新的探路者。经过多年的技术革新，比尔罗斯将传统的手术范围缩小并采用保守的甲状腺次全切除术，即仅切除部分甲状腺，加之先进的无菌操作及止血方式的改善，甲状腺手术死亡率下降至10%以下。比尔罗斯因此成为当时全球甲状腺外科领域的领军人物。在1877年至1881年期间，比尔罗斯共计施行48例甲状腺切除手术，将手术死亡率降至8.3%。 而比尔罗斯的得意门生，西奥多·科赫尔（Theodor Kocher），继承了其导师的甲状腺外科事业。至1895年，他已经把甲状腺手术的死亡率降低至约1%。科赫尔在甲状腺手术领域的地位举世无双。1909年，由于他对甲状腺疾病研究治疗的重大贡献，他成为了有史以来第一位获得诺贝尔生理学或医学奖的外科医生。 到 20 世纪中叶，又涌现出一系列推动了甲状腺外科事业的巨匠：比如美国外科医生霍尔斯特德（William Halsted）、被称为“美国甲状腺之父”的梅奥（Charles Mayo）、外科医生克莱尔（George Crile）和莱西（Frank Lahey）以及澳大利亚外科医生邓希尔（Thomas Dunhill）。他们在甲状腺外科领域的探索和研究解决了甲状腺手术中的一个又一个难题，为如今的甲状腺癌手术奠定了坚实的基础。 随着历史的推进，医学及相关科技在近几十年中取得了显著进展。如今，手术作为甲状腺癌的首选治疗方式，已经非常成熟。相关的神经监测技术和显影技术的应用，为避免并发症提供了重要保障。而双极电凝镊和超声刀等先进工具的出现，更是进一步提升了甲状腺手术的效果。此外，对于失去手术机会的患者，还有放疗及化疗等治疗方案。 尽管甲状腺癌的治疗状况和患者预后比大部分癌症要乐观，但“癌”这个字还是给许多患者和亲友带来了极大的精神压力，而“甲状腺癌发病率越来越高”的相关信息更是让人们不寒而栗。 翻阅世界各地医学期刊的报道可以发现，许多国家和地区“患上”甲状腺癌的人的确是增多了。根据一篇对全球甲状腺癌发病率和死亡率的综述来看，1960 年以来，在世界上大多数国家和地区，男女甲状腺癌的发病率都呈现明显上升趋势。我国也不例外，根据中国肿瘤登记数据，近20年我国甲状腺癌发病率一直在攀升。 但是，我们需要注意：甲状腺癌发病率增高并不代表着人们越来越容易患上甲状腺癌了，还有可能是医学诊断技术进步的结果。举一个简单的例子，在经济落后、医疗资源奇缺、医学诊断技术不发达的时代，很多人看不起病，医院的诊断治疗条件也有限。有些人患了病，根本不会去医院看，或者去看了，也诊断不出来。但随着人民生活水平提高，医学的进步以及医疗卫生事业的发展，人们生病之后会去医院，会搞清楚自己患了什么病。所以，我们会感觉患有某种疾病的人增多了。但实际上，也可能是因为人们不再“浑浑噩噩”地生病，医学“诊断出”患有某种疾病的人变多了。 有关“甲状腺癌发病率增高”这一疑难问题，很多国家的医学学者都曾明确表示：很可能是因为诊断的进步和筛查的推广导致。比如，韩国官方 1999 年曾启动了一项全民范围的恶性肿瘤筛查体检，当甲状腺超声作为常规体检项目纳入后，韩国甲状腺癌发病率出现了激增。到2011年，韩国甲状腺癌的发病率已是以前的15倍。2014 年，韩国医学界的一个团体“预防甲状腺癌过度诊断医师联盟”要求立即停止此类筛查，而之后的3个月内，甲状腺癌发病率下降了40%。这一趋势在全球其他地区同样可被观察到。据估计，约有50%-90%的甲状腺癌是“过度诊断”的结果。我国学者也曾表达过类似的忧虑。 医生们不支持对甲状腺开展“过度筛查”，并不是说要阻止人们尽早发现癌症，而是一种“具体问题具体分析”的实事求是态度。比如我们以前提过的预后很差的胰腺癌，医生们就十分推崇积极筛查。而至于甲状腺癌，则无须过于激进的预防及治疗。 这是因为：甲状腺癌中超过90%的癌症类型都是甲状腺乳头状癌，这是一种生长较慢、远处转移风险较低的恶性肿瘤，5年生存率可近乎100%。有多项研究发现在非甲状腺原因死亡的人群中，尸检发现甲状腺乳头状癌的占比可高达 5%。也就是说，有不少人患有甲状腺癌，却一生都不曾发现，生活也没有受到影响。 此外，医学研究还发现，处于较早期的甲状腺癌，是可以不予处理并观察它的变化的。日本一项开始于1993年且持续至今的临床研究发现，即使确诊了甲状腺乳头状癌，只要其符合一系列的低危特点（体积微小（＜1cm）、没有淋巴结转移、穿刺确认肿瘤为低危类型等），即可考虑暂缓手术、保持密切监测。选择接受密切监测的1235名病人，在 10 年内仅有约 8% 出现了肿瘤增大（超过 3mm）。在未经治疗的情况下，绝大部分患者的甲状腺癌都保持稳定、并未对身体健康造成明显危害。 类似的研究还有许多。基于这一系列相关证据，美国甲状腺协会于 2016 年正式将“密切监测”作为低危甲状腺微小乳头状癌的一个治疗选择，写进了甲状腺癌诊疗指南。我国的指南也表示：对于此类低风险的微小乳头状癌，由于其进展相对比较缓慢，致死率比较低，除外科治疗外，也可考虑保守疗法，即采取主动监测、密切随访的措施，然后再根据随访情况确定是否进一步治疗。 当然，我们如此解释，并不是说甲状腺癌不危险，可以轻慢对待。每个国家、地区的地理人文环境和医疗发展水平不同，对待疾病的监测强度自然应该有所差异。因此，对甲状腺癌的预防和治疗，决不能一概而论，掉以轻心。 每个人就医便利度不同，心理素质等也不一样。在同样发现甲状腺结节的情况下，有的人可以经常去顶级医院检查，有的人就得跋山涉水才能看一次病。有的人可以安心随访，完全不把疾病当回事，但有的人就会寝食难安、惶惶不可终日。所以，具体到每个患者身上，还是要结合自己的经济能力、心理承受能力等，积极与医生沟通，制订出一个适合自己的方案，对疾病进行监测和治疗。 说了这么多，我们似乎还是没有谈到传言提及最多的“碘盐”问题。甲状腺癌和碘盐有关系吗？到底是吃碘盐好，还是不吃碘盐好呢？ 事实上，这个问题依然要具体问题具体分析。碘是一种人类所必需的微量元素，是合成甲状腺激素的原料，碘缺乏或碘过量都会影响甲状腺。摄入碘太多和摄入碘不足，都可能会引发甲状腺癌。 我们日常生活中是否缺碘，是由生活的区域和生活习惯等决定的。生活在偏僻、边远山区的人们往往缺碘，故居住于此的人容易患上缺碘所导致的地方性甲状腺肿，对于这类人群，应着重增加碘的摄入。而石油产区、地势低的内陆地区以及沿海地区则是高碘地区，每天从食物和饮用水中已经得到较高剂量的碘，这部分人则无需额外补充碘。 总体说来，我国是碘缺乏较为严重的国家之一，大部分地区都是缺碘地区。站在国家卫生状况总览的角度，全国人民面临的碘缺乏风险要远高于碘过量的风险。此外，考虑到地区差异，国家早已明确规定：不同地区可以根据当地人群实际碘营养水平来决定本地食用盐碘含量水平。 如果实在不确定，担心加碘盐会给自己的健康带来危害，大家不妨拿出手机，搜索一下自己所在地区是否缺碘，再想一想自己平时是否喜欢摄入海带、贝类、虾等含碘较多的食物，再决定要不要抛弃加碘盐吧。 除了碘摄入之外，我们还要注意其它一些明确会引发甲状腺癌的危险因素： 1. 儿童期暴露于辐射。目前，全球医学界都公认儿童期甲状腺对电离辐射极为敏感。所以对于儿童来讲，应避免不必要的、过度的医疗辐射。即便是开展CT等检查，也要注意对甲状腺的保护。 2. 家庭遗传：有甲状腺癌或甲状腺良性疾病家族史的人患甲状腺癌的风险要明显高于常人。 3. 肥胖：年轻人的BMI（身体质量指数）上升与甲状腺乳头状癌的风险增加显著相关，肥胖患者即使接受了手术，术后复发或者局部残留的风险也会更高。 普通人应注意避免甲状腺癌的危险因素，而甲状腺癌的高危人群，应该及时筛查，做到早诊断，早治疗。根据我国的《甲状腺癌诊疗指南2022年版》，高危人群包括： 1. 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史的患者； 2. 有全身性放射治疗史的患者； 3. 有甲状腺癌家族史的患者。 对于上述患者，应尽早进行甲状腺超声检查。如果超声检查发现了甲状腺结节，需要影像科医师与甲状腺专科医师联合对结节性质进行细致评估，根据是否存在恶性肿瘤风险，进一步完善细针穿刺检查以明确其性质。如果经细针穿刺不幸确诊为甲状腺癌，也不必焦虑。根据医生建议，以最好的身体和心理状态来接受手术治疗，或者是密切随访，在后续的日子里通过超声检查对肿瘤病灶和局部淋巴结的情况进行积极监测。 总之，甲状腺癌的预防和治疗远远谈不上“幸福”，但它的“流行”也绝对没有某些传言里说得那么可怕。与其去相信“标题党”的健康传言而焦虑惶恐，不如把时间和精力拿来强身健体、健康饮食，深度了解健康和疾病的科普知识，做自己健康的理智守门人。 库叔荐书
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