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冯老医案：声音嘶哑2年案——经方如何调方与守方 庞某某，男15岁，初诊：2023.06.03 声音嘶哑2年，晨起稍咳、鼻涕多，口微苦，刷牙时干呕，咽干，出汗可，磨牙，流口水，矢气多，腹胀，纳可，大便可，苔白，脉细。 辨六经：太阴病 辨方证：半夏厚朴合桔梗甘草加陈皮汤证 处方：姜半夏15g 厚朴10g 茯苓12g 苏子10g桔梗10g 炙甘草6g 陈皮30g 生姜3片 7剂，水煎服，日一剂 按：初诊里虚饮逆，寒饮凝滞咽喉，咽喉失养，故声音嘶哑、咽干；寒饮泛溢于口，故流口水；饮气逆上，胃气失和，故刷牙时干呕；饮逆波及于肺及鼻窍，故晨起稍咳、流鼻涕多；饮下迫于肠，阻滞气机，故腹胀、矢气多；结合苔白、脉细，符合病在胃肠道反应，无太过，即病在太阴。口微苦为饮郁化热，但整体仍表现为病在太阴。脉证合参，符合半夏厚朴合桔梗甘草加陈皮汤证。 二诊：2023.06.17 刻下症见：症大致如前，常鼻塞，常干嗽，咽痒，想清嗓，晨起有痰，刷牙干呕减，无腹胀，起床感觉累，口干，口微苦，饮水少，磨牙，苔白，脉细。 辨六经：三阳合病 辨方证：小柴胡加石膏桔梗蒺藜汤证 处方：柴胡12g黄芩10g姜半夏30g党参10g 炙甘草6g 桔梗10g 生石膏45g白蒺藜18g生姜3片大枣4枚 7剂，水煎服，日一剂。 按：一诊疗效不显，二诊新增鼻塞，病在太阳，且证轻。饮郁化热，冲逆于上，波及于胃、口、鼻，故仍干呕、口微苦、磨牙、鼻塞，结合起床感觉累，苔白脉细，腹胀已，无太阴证，又无少阴、厥阴证，且声音嘶哑，晨起有痰，咽痒想清嗓，考虑邪热夹饮，病在少阳。口干为津虚而热，为里热证。辨六经为三阳合病，辨方证为小柴胡加桔梗汤证，和解少阳兼利咽，再加石膏清热解凝，因表证轻，加白蒺藜以解表。 三诊：2023.07.08 症状：声哑好转，鼻塞已，仍流清涕，咽有异物，咽干痒，总想清咽，近汗出较多，无盗汗，口干，无口苦，大便日二行，苔白脉细。 辨六经：太阳太阴合病 辨方证：半夏散及合半夏厚朴加桔梗诃子汤证 处方：桂枝10g姜半夏30g炙甘草6g厚朴10g 茯苓12g苏子10g 桔梗10g诃子肉6g生姜3片 7剂，水煎服，日一剂。 按：鼻塞已，仍流清涕，近汗出较多，太阳病表虚证。口苦、乏力已，少阳证已解。胃虚饮逆仍显，故咽有异物；饮碍津液上承于口，故口干；人体欲从口排痰饮于外而不可得，故总想清咽。“病痰饮者，当以温药和之。”大便日二行，病非阳明，故仍在太阴。表虚饮盛，咽喉不利，符合半夏散及汤证；咽喉异物感明显，总想清咽，典型半夏厚朴汤证；再加桔梗、诃子肉利咽排痰。 四诊：2023.08.12 症状：声哑好转，仍喉中有痰，早起流涕重，咳出少量痰，咽干痒，咽异物感，受风时明显，无明显鼻塞，出汗减少，磨牙，胃纳可，苔白脉细弦。 辨六经：太阳太阴合病 辨方证：桂枝合半夏厚朴加陈皮桔梗汤证 处方：桂枝10g白芍10g炙甘草 6g姜半夏30g 厚朴10g茯苓12g 苏子10g 桔梗10g 陈皮30g生姜3片大枣4枚 7剂，水煎服，日一剂。 按：虽然无明显鼻塞，但早起流鼻涕重，且汗出多，表虚证较前加重，无阴证，故病仍在太阳。声哑好转，仍喉中有痰，可咳出少量痰等，仍为太阴病。因太阳表虚较重，符合桂枝汤证；声哑好转，仍喉中有痰，咳出少量痰，乃半夏厚朴汤证。 五诊：2023.08.26 症状：声哑继减，情绪紧张加重，早起喉中有痰，仍咽痒，流清涕，无鼻塞，汗出多，不恶风，口微干，大便成形日1-2行，苔白，脉细弦。 辨六经：太阳太阴合病 辨方证：桂枝合半夏厚朴加陈皮桔梗诃子汤证 处方：上方加诃子肉6，7剂。 六诊：2023.09.16 症状：声音嘶哑减，晚上干呕，鼻涕，早起喉中有痰，汗出不多，苔白，脉细。 辨六经：太阳太阴合病 辨方证：半夏散及合半夏厚朴加桔梗诃子汤证 处方：姜半夏30g桂枝10g炙甘草6g厚朴10g 茯苓12g苏子10g桔梗10g诃子肉6g 生姜3片 7剂，水煎服，日一剂。 按：有鼻涕，汗出减，表虚证已轻。声音嘶哑减，晚上干呕，早起喉中有痰，提示症状虽进一步改善，但病在太阴未变。结合舌脉，辨六经仍为太阳太阴合病，辨方证为半夏散及合半夏厚朴加桔梗诃子汤证。 七诊：2023.09.30 症状：声嘶已不明显，少量喉中咯痰，无咳嗽，清嗓子较前好转，嗓子有点干，汗出正常，苔白，脉细弦。 辨六经：太阴病 辨方证：半夏厚朴合桔梗甘草加诃子肉汤证 姜半夏15g 厚朴10g 茯苓12g苏子10g 桔梗10g 诃子肉6g 炙甘草6g生姜3片 7剂，水煎服，日一剂 按：汗出不多，提示表证又减；声嘶已不明显，喉中咯痰较六诊再减，辨六经仍为太阳太阴合病。表证再减，且无气冲，无桂枝药证，可取解表力更弱的生姜；太阴病虽减，半夏厚朴汤证仍在，减半夏用量，再加桔梗、甘草、诃子肉利咽排痰。 冯老答疑： 问：请教老师二诊的思路？石膏药证在哪？ 答：声音嘶哑首诊用的半夏厚朴汤合桔梗汤加陈皮，是以太阴为主了，化痰嘛，咽喉不利，咽中如有炙脔，有痰影响的声音，还有干呕，太阴为主，用半夏厚朴汤为主了。治疗声音嘶哑，刚开始口苦得不厉害，我们也不认真对待，有点苦，什么是口苦啊？有时候病人也说不清楚啦。 二诊呢，效果不好。我们仔细看一看，有表，有半表半里，也还有饮吧，所以这个半表半里为主，所以有了半表半里的时候往往发汗也不对，下之也不对，光治阳明也不对，所以三阳合病嘛，99条指出治从少阳。所以，这就说效果不明显，他干呕减轻了点儿，半表半里证还是比较明显的，改用小柴胡，就是这么点儿思路。所以因为时间长了嘛，里热明显加生石膏。 有些声哑，声哑大部分都属于少阳，少阳就是看它，经常的干咳吧，饮也不厉害，半表半里的热明显，半表半里的热，有时候里热辨不清楚，所以咽干的时候往往加生石膏，所以这个方子经常用的，大概是这样。其他的加桔梗啊，治疗咽喉不利，白蒺藜注重于兼顾解表。 问：加桔梗治疗咽喉不利，与诃子有什么区别？ 答：诃子比较收涩了，蒙医、藏医他们表证上都用，诃子在排脓上差点儿，利咽喉这俩儿近似。诃子偏温一点，桔梗偏苦嘛，清热的作用大一点，诃子清热的作用不太大。咱们用诃子讲药理的时候诃子收涩了，表证的时候不用了，蒙古、藏医仍经常用。 体会： 久病需缓治，辨证应精细 该案患者症状表现不严重，但病久且顽固，内之痰饮为夙根，需医患积极配合，方可攻克痼疾。冯老诊病，诊诊如初，据症细辨，疗效显著。 二诊小柴胡汤证并不明显，冯老给我们的答疑解惑值得用心体会。除二诊外，处方用药皆在权衡外邪里饮，孰轻孰重！表轻则半夏散及汤解外化饮，表重则桂枝汤调和营卫。祛饮以半夏类方为主，据证加桔梗、陈皮、诃子等。 此外，半夏之用量变化也需值得我们注意，初诊姜半夏15g，二诊至六诊，痰饮较重，用量始终在30g，七诊病去八九，姜半夏减为15g，体现了冯老在辨方证中不仅依证之轻重而取舍选方，还据证之轻重而增减药量。 从经方角度看待咽喉部问题 声音嘶哑为咽喉部问题，梳理仲景书关于咽部症状治疗，于临证有益，具体如下： 咽干 1、津虚陷阴如29条：津虚误汗，厥而咽中干，烦躁吐逆者，甘草干姜汤与之；还有“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” 2、热盛津虚 如263条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。一病在少阳，一病在阳明，热势、津虚、缓急均不同。3、痰脓阻滞 《金匮要略》：咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。《外台》桔梗白散治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。桔梗汤证偏虚，桔梗白散为寒实证。 咽痛 1、表证之咽痛 表证之咽痛仲景条文未直接体现，但胡老、马家驹老师却有所阐释。313条半夏散及汤证 胡老：“这一个半夏治…治咽痛，桂枝也治咽痛啊，桂枝这个药啊，你们看看那个《神农本草经》上有“治喉痹”啊，就是咱们痹疼那个痹呀。”马家驹老师在《详解伤寒论398条113方》中谈及表阴证也可咽痛，其指出“少阴病是表阴证，阳气、津液不足，出现了咽痛，少阴病的治法是温阳解表。半夏散及汤、麻黄附子细辛汤都是临床常用的治疗阴证咽痛的处方。麻黄附子细辛汤的表证更加突出，而半夏散及汤表证轻而咽痛为主”。2、半表半里之咽痛 猪肤汤、甘草汤、桔梗汤。3、里证之咽痛 里真寒假热之咽痛 317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。病在阳明之热毒所致咽痛《金匮要略》：阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。
唾脓血 1、太阳阳明合病 《金匮要略》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”；2、厥阴病《伤寒论》357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。” 咽中生疮 312条：少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。其为痰饮阻滞咽喉，当属太阴病证。 咽喉不利 麻黄升麻汤为热伤血脉，咽喉不利，唾脓血；“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”为里虚热夹痰逆于咽而咽喉不利；“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”为胃虚饮逆；“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”《肘后》、《千金》云：“治胸痹愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫”为胸痹见咽喉不利，多涎沫的表现。 痰阻喉咽不得息 如“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”此处瓜蒂散证为痰饮在胃逆上所致。 声哑 “狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝一作嗄，甘草泻心汤主之。”此处为病在厥阴，湿热上蒸于咽，溃疡为疮所致。 咽喉部问题只是症状反应之一，或虚，或实，或寒，或热，或表，或里，或半表半里，或阴，或阳，或痰饮等，不一而足，我们需四诊合参，整体把握。 类方证鉴别 本案声音嘶哑为主，半夏厚朴汤证几乎贯穿整个治疗过程，需与甘草泻心汤证、橘枳姜汤证、桔梗甘草汤证、苦酒汤证、麦门冬汤证等进行鉴别，具体如下： 甘草泻心汤为病在厥阴，为半夏泻心汤证更急迫，胃更虚者，如湿热上蒸于咽，可溃疡为疮，不仅咽喉疼痛，还可使声音嘶哑，如口舌干燥，常加石膏，本案非病在厥阴故可排除。 橘枳姜汤为胸痹见咽喉不利，多涎沫的表现，方中橘皮、生姜健胃降气化饮，枳实则行气除满，除胸痹之胸部胀满疼痛。临证中饮气阻滞之胸部胀满、咽喉不利者皆可用。本案胃虚饮逆于咽而声音嘶哑、干呕，可取陈皮、生姜温胃下气化饮，无胸满，故去行气除满之枳实。 猪肤汤为病在少阳，胸闷、心烦、咽痛，下利，较之小柴胡汤证津虚尤甚，本患者虽存在少阳病，但不同于猪肤汤证。 甘草汤为病在少阳，咽喉痛之轻证；桔梗甘草汤为病在少阳，为甘草汤证排痰困难或脓肿者。本患者声音嘶哑且为饮逆于咽喉，故可选择桔梗甘草汤清热排痰利咽，即使无热也可排痰、排脓。 苦酒汤为咽中伤、生疮，以至不能语言、声不出者，此是痰饮阻滞咽喉，属太阴病证。其治咽痛较半夏散及汤更甚，且无表证。本患者虽声音嘶哑，但无咽痛，故可排除。 麦门冬汤为里虚热夹痰逆于咽而咽喉不利（咽喉枯燥，痰涎胶着不去），本案与之不同。 竹叶石膏汤较之麦门冬汤热势更重，咳逆甚而烦渴者，也可排除。 半夏厚朴汤之应用 半夏厚朴汤以小半夏加茯苓下气治饮，治呕，厚朴消胀行气，苏叶行气。其辨证要点为：痰凝气结所致胸闷、咽堵、咳逆者，其气结痰凝，不但在咽、在胸，心下都觉得不痛快，后世常用于治疗梅核气，胡希恕先生还常以本方合茯苓饮治疗胃虚停饮引起的腹胀、不欲食等。 冯老指出“此证不限妇人，男人亦多有，但本方的应用并不仅限于此证。若以咽中不利和胸闷满为主症，可活用于各种神经证，均有良效。常以本方合桔梗甘草汤加陈皮治疗痰阻气逆、咽中不利、声音嘶哑、胸闷、咳嗽等；对于表证不明显的寒性咳嗽，胡老喜用苏子代苏叶治疗虚寒性喘咳、咽喉不利等，临床应用屡验。根据本方所治，归类于太阴里证。又本方开胃进食、消胀止呕，用于胃病的机会亦多。” 半夏厚朴汤，合方应用广 胡老关于半夏厚朴汤的合方经验丰富，疗效显著。如咳嗽，声音嘶哑，咽喉不利，胸闷腹胀，胃神经症，食欲差，常以本方加减，常配小柴胡汤加橘皮；胃炎、胃下垂、胃扩张无力、胃中停水、食欲不振、疲乏无力、而同时表现有咽部异物感者，常以本方合吴茱萸汤；因七情失调所致的神经衰弱、失眠、头晕、耳鸣、抑郁症、性功能障碍，又有咽部异物感、手足发凉、大便稀、舌质淡苔白、气郁之象，常以本方合四逆散。 冯老进一步挖掘、丰富半夏厚朴汤合方的经验。如平素恶风寒，易汗出、受凉及咳嗽，合桂枝加厚朴杏子汤；如有口苦、咽干、目眩、纳差等少阳病证存在，则合小柴胡汤；若咳嗽、咯黄痰、发热等阳明热盛等症，则合麻杏甘石汤；若纳少、腹胀、便溏、面色发白等太阴病甚，则合肾着汤；腹胀重、打呃、时有肠鸣则合《外台》茯苓饮；若咽部异物感、咳嗽、痰多、痰白清稀，遇冷加重，合苓甘五味姜辛夏杏汤。 马家驹老师关于半夏厚朴汤的合方经验也有其特点：慢性咳嗽久治不愈往往会伴有里虚寒，表现为舌胖大有齿痕、脉沉弱、便溏、乏力、恶寒等，需要加大温运太阴的力度，可能会与四逆汤相合；如果虚证不明显，只有乏力、气短、便溏的症状，就与四君子汤相合。面对一些久治不愈、顽固性疑难杂症的时候，要多关注太阴的问题。慢性呼吸系统疾患如慢性咳嗽等，多存在内伤因素，需要重视内伤疾患的解决。而女性的里虚多表现在血虚有寒，所以女性的慢性咳嗽等疾患，多有温经汤的应用机会，也就有了半夏厚朴汤合温经汤的应用。 据证加药，更灵活适证 冯老在《经方带教医案-方证临床对应临床实录》一书中有如下经验，择要如下： 半夏厚朴汤加杏仁杷叶，可增强原方降逆化痰止咳的力度，如果咽痒明显者，枇杷叶比较适宜；再加桔梗清热利咽，排痰排涕，合甘草、生姜取桔梗汤、排脓汤之意，一是利咽，二是防化脓之变，多用于咳嗽、咽痛、浓痰、流涕症。 若有夜间轻微盗汗，口干欲饮、咳吐黏痰等痰郁化热之象，可加寒性祛湿解热之生薏苡仁；若见大便干，口中和，苔白，脉沉弱，为里虚寒所致者，可加重用生白术18g以上，30g、60g甚至90g,以生津通便；若见水饮上犯之头晕者，可加苍术，合茯苓化饮；若见痰饮重，且小便频、大便不成形属寒湿下注者，加干姜、五味子、苍术，含有肾着汤、苓甘五味姜辛夏汤之意，既可温中祛寒化饮，又可生津敛肺，敛汗止咳；若见气喘、平躺难受等痰喘胸满者，可加莱菔子以祛痰下气；若见面痤者，可加赤小豆以利湿排痈肿脓血；若太阳表虚证轻者可加桂枝，解外平冲。若见食欲不佳、纳差、恶心干呕者，可加大量陈皮，此为胡老经验，胡老曾说：“橘皮一药，下气止咳，健胃进食，古之橘皮，现分陈皮、青皮，配合生姜，既可行气下气，亦可健胃祛水，降逆止呕，临床上用于气逆而致手足厥冷者，可谓覆杯而安，下咽即愈。但是橘皮非大量用不可，一般用到30g。” 关于据证加味药物，冯老说“《伤寒论》教给你的随证治之，怎么随证啊，有什么证，用什么药，这是方证对应了，做了个示范，不能把所有的证都给你列出来，症状千变万化，哪能都列清楚啊，给你个原则，告诉你，有什么证用什么药，在临床上可多了，尽量少加呗，对证才行，但是临床往往是怕这个还不行，再加一个药吧，往往有这种现象，但是说对不对啊，因为有这个证吧，我想到了，可以加，对不对，吃药看。” 据证减药，辨证更细微 在胡希恕经方医学公众号中《蒙药藏药书中排在植物药的第一位，也是藏传佛教药师佛右手所执之物，被誉为“众药之王”》中二诊问冯老为什么半夏厚朴汤去苏子？冯老答：“苏子是化痰止咳的嘛，降逆，降逆的够用了，原方桂枝加厚朴杏子，连半夏都没用，加厚朴杏子，原方是这个简单，它是讲这个道理，桂枝加厚朴杏仁，没有半夏证，没有茯苓证，没有夏枯草证，我们现在遇到了这个病人有这个证用这个药，当然你认为对不对啊，是另论了，你认为有半夏证就用半夏，有桔梗证，就用桔梗，体会不一样了。” 再如在胡希恕经方医学公众号中《去之有法，增之有度——感冒咳嗽之半夏厚朴方证加减案[总第37期]》指出：“冯老在处方时去掉了'茯苓’，《金匮要略·水气病篇》'然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。’示人津虚者，不可以发其汗，再伤津液。本例自汗出久，同时表邪入里化热伤津，若再予渗利，势必津液更虚，故去茯苓。可见，冯老辨证精细入微，我们在临证中常常是注意不到这么细致的”。 冯老先辨六经、继辨方证，证变则方易，或合方，或增药，或减药，疗效显著。后学当时时细悟，于临证自当获益无穷。 整理者：（张占鹏陈越琼吴灿孙健于永波） |
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