病例拾萃 | 老年人以谵妄起病的乳碱综合征

老年人以谵妄起病的乳碱综合征

病历摘要

患者女性，80岁，主诉意识障碍10天入院，入院前10天患者无明显诱因出现日间睡眠增多、昼夜颠倒、反应迟钝，活动减少，4天前开始出现腹痛，恶心、呕吐，伴胡言乱语、烦躁、易激惹，收入我院老年科。既往史：风湿性多肌痛、高血压病、慢性肾功能不全（CKD III期）、骨质疏松、甲状腺功能减低。体格检查：生命体征平稳，BP140/55mmHg，浅表淋巴结无肿大，心肺查体未见异常，双下肢轻度可凹性水肿，神经系统查体未见异常。目前服用药物：泼尼松5mg/7.5mg隔日交替服用；碳酸钙1000mg tid；NaHCO3 1000mg tid；罗盖全0.25ug bid；开同630mg tid，施慧达2.5mg bid；哌唑嗪1mg bid；康忻5mg qd；雷替斯50ug qd。

老年综合评估：听力、视力下降但不影响生活；营养评估：（Mini-nutrition assessment-short form, MNA-SF）7分（营养不良）；失眠，入睡困难、多梦；患者急性起病，注意力不集中及思维紊乱并呈波动性，谵妄评估法（Confusion Assessment Method，CAM）为阳性；近一年跌倒1次，无骨折；握力 16kg；步速及平衡试验均不能完成；日常生活能力评分（Activities of Daily Living，ADL）4分，使用工具日常生活能力评分（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）  1分；FRAIL评分 4分；丧偶，与子女居住。入院检查：血气分析 pH 7.52，pCO2 40mmHg，pO2 76mmHg，SB 9.0，血浆碳酸氢根32.7 mmol/l（正常范围21.8-26.2）；血肌酐 253umol/L；钙 3.12mmol/L（正常范围2.13-2.70mmol/l），校正的血清钙 3.19 mmol/L；钾 2.3mmol/L；血常规和肝功能正常，；PTH 42.9pg/ml（正常范围12.0-68.0pg/ml）；1,25双羟维生素D 0.71pg/ml（19.6-54.3）；尿钙3.85mmol/24h；甲状腺功能正常。头颅MRI：老年性脑改变。甲状旁腺超声未见异常。入院诊断：谵妄、高钙血症、低钾血症、慢性肾功能不全(CKD IV期)、代谢性碱中毒、风湿性多肌痛、骨质疏松、高血压病（3级 极高危）、甲状腺功能减低、跌倒风险、多重用药、营养不良、衰弱、失眠。

患者老年女性，以谵妄为首发表现入院，考虑谵妄与高钙血症有关。高钙血症原因分析：患者因骨质疏松及CKD病史，长期补充碳酸钙，结合开同内含有的钙，每日摄入钙元素1350mg，追问患者饮食习惯，平日规律饮牛奶、酸奶等500ml/d，约含钙元素600mg，总计每日摄入钙约2000mg，同时患者长期服用活性维生素D，促进钙吸收，结合患者有基础CKD，影响肾脏排钙能力，加重高钙血症。高钙血症引起恶心、呕吐，血容量不足，进一步导致肾功能下降，HCO3- 排出减低，并且患者服用碱性钙及碳酸氢钠片，导致代谢性碱中毒，综合分析，患者诊断为乳碱综合征。其他导致高钙血症的常见原因如原发性甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤，经检查后均不符合，故排除。

治疗方面，停用补钙及维生素D药物，予鲑鱼降钙素注射液100U q8h皮下注射，并予补液、补钾治疗，3天后血钙降至2.17 mmol/L，血钾升至3.2mmol/L，患者谵妄好转。多学科团队查房：营养科医师认为患者目前CKDIV期，需防止维生素D摄入过多，建议补钙方面改为碳酸钙500mg 隔日一次；饮食方面建议优质低蛋白为主，可继续目前饮食方案，适当增加青菜摄入；康复科医师指导患者四肢肌力抗阻训练方法，以床上低强度训练为起始，鼓励患者减少卧床，参与穿衣、进食、修饰等日常活动。患者住院2周后出院，出院时MMSE 26分，ADL 5分，血钙正常，血肌酐126 umol/L，血气分析正常。

病例讨论

20世纪初牛奶加碱广泛用于治疗消化道溃疡，1923年乳碱综合征首次被发现[1]，大量摄入碱剂可引起碱中毒和肾损伤。随着抗组胺药物和质子泵抑制剂的应用，此病发生率明显下降。然而，随着碳酸钙广泛用于预防和治疗骨质疏松症及肾性骨病，乳碱综合征的发病率也随之增加。研究显示在高钙血症住院患者中，乳碱综合征是继甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤的第三大原因，发病率约9%-12%，是严重高钙血症（校正血清钙>3.5 mmol/l）第二大原因[2,3]。乳碱综合征是指大量摄入钙剂和可吸收性碱剂而出现高钙血症、代谢性碱中毒和急性肾损伤三联征。有关乳碱综合征发病机制研究较少。一般情况下，钙摄入增加导致肾脏对维生素D 25-羟基化作用减少，抑制1,25-双羟维生素D水平，减少肠道对钙的吸收，同时尿钙排出也会增加，以维持正常血钙水平。然而，当大量钙被持续摄入，以及补充活性维生素D，引起血钙升高，高钙血症通过收缩肾血管及损伤肾小管，降低肾小球滤过率及影响钙排泄。高钙血症会引起利尿，进而加重血容量不足，刺激肾小管对HCO3-的吸收。碱摄入增加、血容量不足和肾脏清除率降低的联合作用会导致代谢性碱中毒[4]。研究显示前期存在基础肾脏疾病会加重这个过程形成恶性循环[5]。另外，影响钙排泄的药物如噻嗪类利尿药也认为是此病的危险因素[6]。乳碱综合征的诊断是基于钙和碱的摄入史，临床和实验室特征的存在，以及排除高钙血症的其他原因。治疗主要包括停止钙和碱的摄入以及支持治疗，通常是有效的。在严重病例中，可应用速尿增强尿钙排泄[7]。双膦酸盐可长期抑制血清钙，易出现低钙血症，应避免使用[3]。

如今，随着人们对骨质疏松症认识的增强，钙的补充剂广泛应用，乳碱综合征发病率随之增加。医师应意识到过量碳酸钙的潜在副作用，同时需要加强对公众正确补钙的教育。通常认为元素钙每日摄入不超过2g是安全的，然而当存在诱发因素时，如肾功能不全、服用噻嗪类利尿药、脱水，也会导致乳碱综合征。因此在易感人群中，不含可吸收碱的形式补充钙可能是更安全的选择。老年患者常存在基础肾脏疾病及多重用药，因此在进行老年患者补钙治疗时，要同时核查药物，是否同时服用碱剂及影响钙排泄的药物，当存在乳碱综合征的诱发因素时，补钙的剂量及剂型选择以及血钙的监测非常重要。

参考文献

[1] Hardt LL, Rivers AB. Toxic manifestations following the alkaline treatment of peptic ulcer. Arch Intern Med. 1923;31(2):171-180. DOI：10.1001/archinte.1923.00110140023003

[2] Beall DP, Scofield RH. Milk-alkali syndrome associated with calcium carbonate consumption: report of 7 patients with parathyroid hormone levels and an estimate of prevalence among patients hospitalized with hypercalcemia. Medicine (Baltimore). 1995;74(2):89-96. DOI:10.1097/00005792-199503000-00004

[3] Picolos MK, Lavis VR, Orlander PR. Milk-alkali syndrome is a major cause of hypercalcaemia among non-end-stage renal disease (non-ESRD) inpatients. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(5):566-576. DOI:10.1111/j.1365-2265.2005.02383.x

[4] Patel AM, Goldfarb S. Got calcium? Welcome to the calcium-alkali syndrome. J Am Soc Nephrol. 2010; 21:1440.

[5] Kapsner P, Langsdorf L, Marcus R, Kraemer FB, Hoffman AR. Milk- alkali syndrome in patients treated with calcium carbonate after cardiac trans- plantation. Arch Intern Med. 1986;146(10):1965-1968.

[6] Nijenhuis T, Vallon V, van der Kemp AW, et al. Enhanced passive Ca2+ reabsorption and reduced Mg2+ channel abundance explains thiazide-induced hypocalciuria and hypomagnesemia. J Clin Invest. 2005;115(6):1651-1658. DOI:10.1172/JCI24134

[7] Medarov BI. Milk-Alkali Syndrome. Mayo Clin Proc. 2009;84(3):261-267

本文已发表于

Aging Medicine and Healthcare

Shan Jiang, Nan Ge, Shuai Chen. A Case of Delirium Induced by Milk-Alkali Syndrome in the Elderly. Aging Medicine and Healthcare, 2021,12(1):26-28. doi:10.33879/AMH.121.202.

文字：姜珊，葛楠，陈帅

编辑：徐鲁斌，任啟东

执行主编：康琳

主编：李雪梅，贾青