【珠江医院内分泌科病例讨论】反复四肢乏力5年，加重１月

南方医科大学珠江医院内分泌科

病例讨论系列

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现病史

患者女，21岁。因“反复四肢乏力5年，加重１月”就诊。5年前无明显诱因于凌晨出现四肢肢体乏力，不能起床，手指不能活动，头不能抬起，当地医院查血钾1.7mmol/L，予静脉及口服补钾治疗后症状缓解。此后4年反复出现四肢乏力，尚能耐受，间歇性加重。

02

体格检查

体格检查：BP90/60mmHg；双眼无突出，双侧甲状腺无肿大，心、肺、腹检查无异常，病理征阴性。

03

体格检查

体格检查：BP90/60mmHg；双眼无突出，双侧甲状腺无肿大，心、肺、腹检查无异常，病理征阴性。

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辅助检查

化验：血常规： 白细胞7.1×10⁹/L，红细胞5.17×10¹²/L，血红蛋白150g/L，血小板248×10⁹/L。大便常规未见异常，尿常规尿比重1.012-1.015。生化及电解质情况：血钠137.7-141.8mmol/L，氯92.5-95.3 mmol/L（98-108mmol/L），钾1.82-2.44mmol/L（3.5-5.5mmol/L），钙2.32-2.35mmol/L，镁0.61-0.74mmol/L（0.8-1.2mmol/L），磷1.2-1.28mmol/L。总二氧化碳25.6-28.8 mmol/L。尿酸402μmol/L。24h尿钾55.36-70.79mmol/L，24h尿钠62.2-108.5mmol/L，24h尿钙0.08mmol/L(2.5-7.5mmol/L)，24h尿磷14.19 mmol/L，尿肌酐3608 mmol/L(7-18mmol/L)，尿Ca/Cr﹤0.2。血气分析：pH值7.489，实际碳酸氢根28.7mmol/L，标准碳酸氢根29.4mmol/L，全血碱剩余5.5mmol/L。甲状腺功能正常，抗甲状腺球蛋白抗体正常、甲状腺过氧化物酶抗体及促甲状腺受体抗体正常。肝功能正常，肌酸激酶及同工酶正常。血皮质醇，8:00、16:00、24:00分别为456.6nmol/L、213.5nmol/L、110nmol/L。卧位和立位的肾素活性(PRA)分别为16.00ng/ml/h(卧位0.15-2.33ng/ml/h)、15.23(立位1.31-3.95 ng/ml/h)，卧位和立位醛固酮分别为234.58pg/ml(卧位12-150pg/ml)、525.29pg/ml(立位70-350pg/ml)。

   影像学检查：心电图提示U波与部分T波融合，高度大于同导联T波的1/2，QT间期440ms。胸部Ｘ线片、泌尿系超声、甲状腺超声未见异常，肾上腺、肾脏CT增强扫描、垂体MRI增强扫面均未见异常。24h动态血压监测结果平均SBP为95mmHg，DBP为60mmHg。

 

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诊断

Gitelman综合征

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讨论

Gitelman综合征（Gitelman syndrome，GS）又称家族性低钾、低镁血症，是一种常染色体隐性遗传性疾病，1966年由Gitelman等首次发现，病因为肾单位远曲小管氯化钠重吸收障碍。GS的发病率较低。

GS为遗传性低钾性失盐肾小管疾病，临床表现包括低钾血症、低氯血症、低镁血症、低尿钙、代谢性碱中毒，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾脏病理检查示肾小球旁器增生。

GS是由于编码噻嗪类敏感的Na-Cl协同转运体基因或TSC基因发生突变所致亚洲和欧洲人群的GS杂合突变频率分别约为3%和1%。对28例中国GS患者抽取外周血测DNA，分析经基因确诊GS患者的临床表现及血、尿、电解质、学pH、醛固酮、血压等指标，寻找中国人GS基因型与表型的关系，结果发现全部患者均发生SLC12A3突变，其中有14例子携带T60M，4例为纯合T60M突变，10例为杂合T60M突变突变频率高达33%。从而得出结论，认为T60M突变是中国人GS的高频突变，但尚无直接证据支持T60M与GS的表型明确的关系。重吸收氯化钠减少，肾性失盐和血容量的减少导致血压偏低，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致低血钾和代谢性碱中毒。GS患者尿钙降低可能与Na /CL^-联合转运异常可使细胞内CL^-的超级化作用减弱，Ca² 回吸收增加,尿钙减少。血镁水平下降可能是在醛固酮的作用下，Na 重吸收增加形成了管腔侧负电位，通过Mg² /Na 交换增加而使尿镁增多、血镁降低。GS患者血压均不高或降低，可能与GS患者的血管壁对血管紧张素Ⅱ缺乏反应，肾素升高时血压和脉压不发生相应的变化有关。

07

鉴别诊断

GS综合征主要与经典Bartter综合征鉴别，后者发病较GS高，临床较为常见。GS的临床表现在不同个体之间存在较大的差异。部分GS被诊断为巴特综合征，两者有不同的生化特点，GS除了有低血钾、代谢性碱中毒等外，还伴有低尿钙、低血镁、高尿镁，尿Ca/Cr<0.2，而Bartter综合征患者一般不伴有低血镁，尿Ca/Cr>0.2。诊断方面，需结合患者的临床表现，如肌无力、多尿、便秘等，主要是要结合生化结果，如患者除了临床表现之外，尚存在难以纠正的低血钾、低血镁、低尿钙、低氯性碱中毒、肾素-血管紧张素-醛固酮水平升高（部分患者醛固酮水平也可能为正常），可临床诊断为GS。在进行肾脏活检的患者中，并非所有的患者均有球旁器增生，因此，诊断Batter综合征及GS，肾活检不是临床诊断的必须条件。

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治疗与随诊

GS尚无治愈方法，以对症支持为主，主要治疗措施为补钾、补镁，以纠正电解质和代谢紊乱，缓解临床症状。目前国内以螺内酯口服为主，剂量因人而异，每次40mg-80mg，一天三次口服。同时口服门冬氨酸钾镁以补充镁。经过治疗后，大多数患者临床症状可得到缓解，但血钾较难达到正常水平，需定期复查。

患者存在低血钾、低血氯、碱中毒、低血镁、低尿钙、尿钙/肌酐比值小于0.2、血压不高，肾素活性升高，临床诊断为GS。治疗3周后，患者乏力症状明显改善，复查血钾3.29mmol/L，血镁、钠、钙、氯、总二氧化碳均正常。治疗3个月后复诊，无乏力不适，复查血钾3.07 mmol/L。