乙状结肠解离点——直肠上界的新定义

作者：李飞, 周鑫, 付卫

文章来源：中华普通外科杂志, 2022, 37(4)

摘 要

目前直肠乙状结肠交界（直乙交界）尚无统一定义，已经发表的解剖研究、外科研究、放化疗研究分别采用了不同的定义，给直肠癌治疗指南的统一和实施带来了困难。既往直乙交界定义大多采用了距离肛缘不同长度或者固定解剖结构标志，但其受身高、年龄影响较大，在不同个体间存在较大差异。最近有学者提出了结合空间结构和力学的定义——Sigmoid take-off，摒弃了长度和解剖结构标志等因素，在不同个体间存在很好的一致性。笔者深入研究了Sigmoid take-off的特征和影响因素，并对其进一步优化，命名为乙状结肠解离点。同时参照“外科学肛管”的定义特点，提出了“外科学直肠”的新定义，该定义代表了直乙交界定义向临床应用方面的转变，也预示着直肠癌治疗理念的进步。

乙状结肠癌和直肠癌在术前评估、新辅助治疗及手术策略等方面存在明显不同［1］。乙状结肠较为游离，手术相对容易，且不涉及肛门保留的难题，因此在大多数情况下，根治性手术是乙状结肠癌的首选治疗方式；而直肠位置比较固定，后方紧邻骶骨，前方邻近精囊腺、前列腺，两侧有盆丛神经走行，手术难度较大，容易造成环周切缘阳性导致局部复发，因此，术前放化疗是多数局部进展期直肠癌患者的首选治疗方式［2］。

然而对于直肠乙状结肠交界处（直乙交界）肿瘤的处理目前不同指南仍存在争议。美国NCCN指南［3］推荐所有骶骨岬与耻骨联合上缘连线水平以下的局部进展期直肠癌接受新辅助治疗，而中国CSCO［4］和欧洲ESMO指南［1，5］却仅推荐对距离肛缘5~10 cm以内的肿瘤进行积极的新辅助治疗，对于距离肛缘10 cm以上的肿瘤，除非出现严重外侵，不推荐新辅助治疗。导致这种分歧的原因要追溯到本世纪初直肠癌新辅助放化疗的几项大规模随机对照研究，来自荷兰和英国的两项研究采用了距离肛缘15 cm［6, 7］，德国的研究采用了16 cm［8］，瑞典的研究采用了骶骨岬水平作为入组标准。其中，荷兰的研究结果表明距离肛缘10~15 cm的肿瘤与10 cm以内的肿瘤新辅助治疗获益明显不同。

同样，目前腹腔镜技术在直肠癌治疗中的应用仍然存在争议，美国NCCN指南仅建议经验丰富的外科医师开展腹腔镜直肠癌根治手术。来自韩国的COREAN研究［9, 10］和欧洲的COLOR Ⅱ研究［11］证实了腹腔镜直肠癌根治术与传统开腹手术相比的非劣效性，这两项研究也奠定了腹腔镜技术在直肠癌外科治疗中的地位。相反，来自美国的ACOSOG Z6051研究［12］和澳大利亚的ALaCaRT研究［13］却未能证实腹腔镜直肠癌根治术的非劣效性，在直肠癌治疗领域引起了很大争议。上述4个研究分别采取了距离肛缘9、15、12和15 cm作为研究入组标准，导致结论无法直接比较。

由此可见直乙交界定义的不统一，解剖研究［14］、外科研究［15］、肿瘤学研究［16, 17］分别采取了不同的定义，给直肠癌治疗指南的统一和实施带来了困难。本文将对目前临床使用的直乙交界定义进行综述，并结合北京大学第三医院的临床实践以及文献报道，介绍乙状结肠解离点作为直乙交界定义的优势以及“外科学直肠”的新定义。

一、目前临床使用的直乙交界定义（表1）

1.内镜相关定义：临床工作中最常使用的直乙交界定义是内镜下肠管距离肛缘的长度。目前常用定义包括硬质乙状结肠镜下距离肛缘16、15和12 cm的肠管作为直肠，高于这一距离的肠管为乙状结肠。

目前距离肛缘16 cm作为直肠被德国直肠癌指南、TNM分级系统所采纳，并用于SEER数据库和CAO/ARO/AIO-94临床试验［8］；距离肛缘15 cm作为直肠被美国ASCRS指南［18］、英国的直肠癌指南、欧洲直肠癌指南［19］、UICC手册等所采纳，并用于荷兰直肠癌临床试验［6］和MRCCR07临床试验［7］；距离肛缘12 cm作为直肠被美国NCI指南、西班牙直肠癌指南［20］所采纳，并用于ACOSOG Z6051临床试验［12］。

由此可以看出，以硬质乙状结肠镜下距离肛缘的长度作为直肠定义得到了多数研究者的认可，但该类定义亦存在明显的局限性：首先，各个定义中直肠长度并不统一；其次，该类定义仅为术前单维度数值，对手术操作的指导作用有限；第三，不同单位内镜下测量结果的可重复性不高；最后，这一类型的定义并没有考虑到身高、性别和年龄等影响因素，默认所有患者的直肠长度完全一致，这显然是不合理的。

2.解剖结构相关定义：直肠和乙状结肠在解剖学上存在明显差异。传统的直乙交界标志是指结肠带的融合和肠脂垂的消失，但这些标志只能通过手术探查识别，无法作为术前判断的标准［21］。解剖学家认为直肠在第三骶骨上缘水平续于乙状结肠，向下沿第4~5骶椎和尾骨前面下降，穿过盆膈移行为肛管，全长10~14 cm，该位置与结肠带融合、肠脂垂消失的位置一致［22］，目前该定义被日本JSCCR指南［23］所采纳。而同样作为骨性结构定义的骶骨岬，由于易于识别，被更多临床指南或临床研究采纳［24］，包括瑞典直肠癌临床试验［25］、TNM分级系统、美国ASCRS指南［18］、NCCN指南［3］等。

也有研究采用腹膜反折作为直乙交界［20, 21］。乙状结肠被腹膜完全覆盖，而腹膜只覆盖直肠上1/3的前侧、外侧和直肠中1/3的前侧。Yun等［26］在术中测量了骨盆的详细参数，直肠前方腹膜反折距离肛缘的长度在男性和女性分别为（8.8±2.2）cm和（8.1±1.7）cm，直肠外侧分别是（10.8±2.7）cm和（11.4±1.9）cm，后方分别是（13.8±2.5）cm和（14.0±1.9）cm，因此如果以腹膜反折作为直肠定义，不同方位差别较大，同时腹膜反折水平的手术操作难度已经很大，无法对直肠和乙状结肠进行明确区分。

因此，解剖结构相关定义也存在明显的局限性：首先，部分形态学标志；其次，由于肠管和作为参照的解剖标志在胚胎发育过程中来自不同胚层，此类定义会因为肠管的活动性不同而存在误差，例如很多个体的肠管在延续到骶骨岬之前就由于融合筋膜的松动出现扭曲，导致不同个体之间存在巨大差异［18］；同时，以腹膜反折作为参照的定义对MRI检查设备和阅片者经验均有较高要求，这也限制了其临床应用。

3.其他定义：有生理学家提出了直乙括约肌的概念［27］，这一结构可以将机械刺激转化为电刺激，协助完成排便反射，但是目前其对直乙交界肿瘤治疗的指导作用还尚待研究。组织学和胚胎学的研究表明，乙状结肠起源于后肠，而直肠起源于泄殖腔，两者在胚胎起源上存在差异，但是由于这一差异无法在组织学或解剖学层面进行区分，该定义主要存在于理论中。此外，生理学或者胚胎学标志在肠管上的映射为一个大致范围而并非精确到某一点，无法用于直乙交界区肿瘤的准确分类。

二、乙状结肠解离点与外科学直肠

1.直乙交界新定义——Sigmoid take-off：最近来自英国的D'Souza等［28］基于解剖学研究和外科实践提出了新的直乙交界定义——Sigmoid take-off，采用了肠管由完全固定（直肠）变为部分活动（乙状结肠）的转折点作为直乙交界，它标志着直肠系膜的结束和乙状结肠系膜的开始，并可以从CT或者MRI横轴位和矢状位图像上进行定位（直肠受系膜牵拉固定于骶骨表面，而乙状结肠水平凸向腹侧，两者交界处为Sigmoid take-off）（图1）。D'Souza等［28］又通过德尔菲调查法对世界范围内的132名结直肠癌专家进行了调查，所有专家都认为统一的直乙交界定义是结直肠癌规范治疗的前提，最终有超过90%的专家认为Sigmoid take-off点是理想的直乙交界。

Sigmoid take-off以下直肠完全被周围筋膜固定住并紧贴骨盆后壁（骶骨），前方邻近前列腺、精囊腺，两侧由侧韧带固定于侧盆壁，因此手术游离难度突然增大，然而肠管位置的固定却使放疗的效果更加明显；在此处以上，肠管活动性明显增大，有脱离周围筋膜束缚离开骨盆后壁的显著趋势。在术中可以通过肠管活动性的转变来明确定位，在CT和MRI影像检查中可以准确识别肠管脱离骨盆后壁的转折点。

2.乙状结肠解离点——“外科学直肠”的新定义：笔者团队对Sigmoid take-off的临床应用进行了全面研究［29］。首先，对该定义进一步优化，D'Souza等［28］在影像学检查中借助矢状位和横轴位定义Sigmoid take-off，可能会在不同研究者中造成测量误差，而笔者团队又增加了冠状位信息，使其定位更准确，并将其称为“乙状结肠解离点”。在横轴位图像由低至高逐层观察，当肠管由圆形变为椭圆形或者条形，表示肠管的走形出现转折，转折方向既可以朝向腹侧（矢状位），也可以朝向左右两侧（冠状位），通过三个维度信息确定的“拐点”即为乙状结肠解离点（图2）。笔者团队共研究了635例直肠癌和远端乙状结肠癌患者的影像学资料，当采用不同的直乙交界定义对纳入患者肿瘤进行分类时，不同定义所划分的直肠癌与乙状结肠癌比例差距明显。乙状结肠解离点位置在不同性别、年龄分组的人群中保持稳定，并且在肿瘤人群与正常人群中也具有可比性。乙状结肠解离点位置在CT和MRI检查中保持稳定，并且在不同研究者之间有较高的一致性。关于乙状结肠解离点位置影响因素的研究表明，乙状结肠解离点的高度和腹膜反折、骶骨岬与肛缘的距离相关。

与其他定义相比，乙状结肠解离点结合空间结构和力学，摒弃了长度和解剖结构标志等因素，临床应用价值更加突出。参照“外科学肛管”与“解剖学肛管”的命名特点，笔者团队将肛提肌附着点以上、乙状结肠解离点以下的肠管命名为“外科学直肠”，这一概念代表了直乙交界定义向临床应用方面的转变，也预示着直肠癌治疗理念的进步。笔者将进一步整合解剖学、外科学及肿瘤学研究，前瞻性收集直肠癌病例的临床资料来深入挖掘“外科学直肠”定义对直肠癌外科手术、新辅助放化疗的指导作用以及对患者预后的预测价值。

综上，目前直乙交界尚无统一定义，临床使用的定义大多采用了距离肛缘长度或者固定解剖结构标志，在不同个体间存在较大差异。乙状结肠解离点定义结合空间结构和力学，摒弃了长度和解剖结构标志等因素，临床应用价值更加突出，以此为基础提出的“外科学直肠”概念代表了直乙交界定义向临床应用方面的转变，并预示着直肠癌治疗理念的进步。

参考文献

[1]

Glynne-JonesR, WyrwiczL, TiretE, et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncolo,2017, 28(suppl_4):iv22-iv40. DOI: 10.1093/annonc/mdx224.

[2]

ChettyR, McCarthyAJ. Neoadjuvant chemoradiation and rectal cancer[J]. J clini pathol,2019, 72(2):97-101. DOI: 10.1136/jclinpath-2018-205592.

[3]

BensonAB, VenookAP, Al-HawaryMM, et al. Colon Cancer, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Nati Compreh Cancer Network,2021, 19(3):329-359. DOI: 10.6004/jnccn.2021.0012.

[4]

中华人民共和国国家卫生健康委员会. 中国结直肠诊疗规范(2020 年版)][J]. 中华外科杂志, 2020, 58(8):561-585. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20200518-00390.

[5]

SchmollHJ, Van CutsemE, SteinA, et al. ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. a personalized approach to clinical decision making[J]. Ann oncol, 2012, 23(10):2479-2516. DOI: 10.1093/annonc/mds236.

[6]

KapiteijnE, MarijnenCA, NagtegaalID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer[J]. New Engl J Med,2001, 345(9):638-646. DOI: 10.1056/NEJMoa010580.

[7]

Sebag-MontefioreD, StephensRJ, SteeleR, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial[J]. Lancet, 2009, 373(9666):811-820. DOI: 10.1016/s0140-6736(09)60484-0.

[8]

SauerR, BeckerH, HohenbergerW, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J]. New Engl J Medi,2004, 351(17):1731-1740. DOI: 10.1056/NEJMoa040694.

[9]

JeongSY, ParkJW, NamBH, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial[J]. Lancet Oncol, 2014, 15(7):767-774. DOI: 10.1016/s1470-2045(14)70205-0.

[10]

KangSB, ParkJW, JeongSY, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial[J]. Lancet Oncol,2010, 11(7):637-645. DOI: 10.1016/s1470-2045(10)70131-5.

[11]

BonjerHJ, DeijenCL, AbisGA, et al. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer[J]. New Engl J Med, 2015, 372(14):1324-1332. DOI: 10.1056/NEJMoa1414882.

[12]

FleshmanJ, BrandaM, SargentDJ, et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage Ⅱ or Ⅲ rectal cancer on pathologic outcomes: the ACOSOG Z6051 randomized clinical trial[J]. Jama,2015, 314(13):1346-1355. DOI: 10.1001/jama.2015.10529.

[13]

StevensonAR, SolomonMJ, LumleyJW, et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer: the ALaCaRT randomized clinical trial[J]. JAMA,2015, 314(13):1356-1363. DOI: 10.1001/jama.2015.12009.

[14]

MemonS, KeatingJP, CookeHS, et al. A study into external rectal anatomy: improving patient selection for radiotherapy for rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum,2009, 52(1):87-90. DOI: 10.1007/DCR.0b013e3181973a91.

[15]

CulliganK, CoffeyJC, KiranRP, et al. The mesocolon: a prospective observational study[J]. Colorectal Dis, 2012, 14(4):421-430. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2012.02935.x.

[16]

FalchC, MuellerS, BraunM, et al. Oncological outcome of carcinomas in the rectosigmoid junction compared to the upper rectum or sigmoid colon-A retrospective cohort study[J]. Eur J Surgi Oncol,2019, 45(11):2037-2044. DOI: 10.1016/j.ejso.2019.06.024.

[17]

CastroCG, SantasusanaMJ, HerreriFR, et al. SEOM clinical guidelines for the adjuvant treatment of colorectal cancer 2013[J]. Clini Transl Oncol,2013, 15(12):991-995. DOI: 10.1007/s12094-013-1083-4.

[18]

MonsonJR, WeiserMR, BuieWD, et al. Practice parameters for the management of rectal cancer (revised)[J]. Dis Colon Rectum,2013, 56(5):535-550. DOI: 10.1097/DCR.0b013e31828cb66c.

[19]

GlimeliusB, TiretE, CervantesA, et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncol, 2013, 24 (Suppl 6): vi81-vi 88. DOI: 10.1093/annonc/mdt240.

[20]

CastroGC, SantasusanaMJ, HerreroRF, et al. SEOM clinical guidelines for the adjuvant treatment of colorectal cancer[J]. Clini transl Oncol, 2010, 12(11):724-728. DOI: 10.1007/s12094-010-0586-5.

[21]

MassalouD, MoszkowiczD, MariageD, et al. Is it possible to give a single definition of the rectosigmoid junction?[J] Surgi Radiol Anatomy, 2018, 40(4):431-438. DOI: 10.1007/s00276-017-1954-4.

[22]

GołębiewskiA, MurawskiM, LosinM, et al. Laparoscopic surgical technique to facilitate management of high anorectal malformations-report of seven cases[J]. Videosurg Other Miniinva Tech, 2011, 6(3):150-154. DOI: 10.5114/wiitm.2011.24693.

[23]

Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Japanese Classification of Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma: the 3d English Edition [Secondary Publication][J]. J Anus Rectum Colon, 2019, 3(4):175-195. DOI: 10.23922/jarc.2019-018.

[24]

Beets-TanRGH, LambregtsDMJ, MaasM, et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting[J]. Eur Radiol,2018, 28(4):1465-1475. DOI: 10.1007/s00330-017-5026-2.

[25]

CedermarkB, DahlbergM, GlimeliusB, et al. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer[J]. New Engl J Medi, 1997, 336(14):980-987. DOI: 10.1056/nejm199704033361402.

[26]

YunHR, ChunHK, LeeWS, et al. Intra-operative measurement of surgical lengths of the rectum and the peritoneal reflection in Korean[J]. J Korean Med Sci, 2008, 23(6):999-1004. DOI: 10.3346/jkms.2008.23.6.999.

[27]

ShafikA, ShafikAA, El SibaiO, et al. Role of the rectosigmoidal junction in fecal continence: concept of the primary continent mechanism[J]. Archi Surg,2006, 141(1):23-26. DOI: 10.1001/archsurg.141.1.23.

[28]

D'SouzaN, de Neree Tot BabberichMPM, d'HooreA, et al. Definition of the rectum: an international, expert-based delphi consensus[J]. Ann Surg, 2019, 270(6):955-959. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003251.

[29]

LiF, WangB, LuS, et al. Comparison of the sigmoid take-off with other definitions of the rectosigmoid junction: a retrospective comparative cohort analysis[J]. Int J Surg, 2020, 80:168-174. DOI: 10.1016/j.ijsu.2020.06.039.