坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 （设备科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、 技术梯队与处置能力 （医务科负责统计）， 医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 （责任部门：影像科、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）
（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队 （由医务科负责统计） 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准 （各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列 （由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历） 。
二、医院内部管理机制科学规范
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目 （责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日 （责任部门：各临床医技科室） 、缩短患者诊疗等候时间 （责任部门：门诊部、财务科、设备科、检验科、影像科）。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用 （责任部门：设备科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室） 。
医院服务
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 （责任部门：各临床医技科室）
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 （责任部门：各临床科室）
六、患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。 （责任部门：医务科）
（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录。 （责任部门：各临床医技科室）
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训， （责任部门：医务科、护理部） 主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。 （责任部门：各临床医技科室）
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 （责任部门：各临床医技科室，管理部门：医务科、科教科）
（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 （责任部门：各临床医技科室）
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 （责任部门：门诊部、各临床医技科室）
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 （责任部门：总务科、各临床医技科室）
患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用 2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （责任部门：各临床医技科室）
（三）实施有创（包括介入） 诊疗活动前， 实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （责任部门：各临床医技科室）
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 （责任部门：护理部、各临床医技科室）
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。 （责任部门：各临床科室）
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （责任部门：各临床医技科室）
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 （责任部门：检验科、影像科、各临床科室）
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （责任部门：各临床科室）
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 （责任部门：院感科、各临床医技科室）
（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 （责任部门：院感科、各临床医技科室）
五、特殊药物的管理，提高用药安全 （责任部门：药剂科、各临床科室）
（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序， 并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。 （责任部门：医务科）
（二）有临床“危急值”报告制度与流程。 （责任部门：医务科）
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （责任部门：护理部）
（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （责任部门：各临床医技科室）
（二）实施预防压疮的护理措施。 （责任部门：各临床医技科室）
十、患者参与医疗安全 （责任部门：各临床医技科室）
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
五、住院诊疗管理与持续改进
（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、 程序与病情评估 / 诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 （责任部门：各临床科室）
（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术 / 介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。 （责任部门：各临床医技科室）
六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 （责任部门：各临床科室）
（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术 / 介入治疗等）计划 / 方案执行的因素 , 对住院时间超过 30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 （责任部门：各临床科室）
六、手术治疗管理与持续改进
（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 （责任部门：医务科）
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。 （责任部门：各临床医技科室）
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （责任部门：各临床医技科室）
（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 （责任部门：各临床科室）
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 （责任部门：各临床医技科室）
（七）做好患者手术后治疗、 观察与护理工作 , 并记录在相应的医疗文书中。 （责任部门：各临床医技科室）
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素 , 对“非计划再次手术” 与“手术并发症” 进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。 （责任部门：各临床科室）
医疗质量安全管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进 （责任部门：药剂科）
（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。 （责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药剂科报告，由药剂科评估）
终于被您滚到底了
