|
椎间孔镜技术（PTED）常见并发症原因分析及处理措施
导读： 与传统脊柱外科手术相比，经皮椎间孔镜下（PTED）治疗腰椎间盘突出症具有安全性高、创伤小、 出血少、术后恢复快、对脊柱稳定性的影响较轻微等优势， 特别适用于无法或不愿行传统手术治疗的患者，具有较高临床价值。尽管手术疗效良好，但仍有并发症发生的相关报道［1，2］，因此，应引起手术医师的高度重视。 临床实践中，常见以下手术并发症： 神经损伤 相关文献报道，发生率1%~17％［3，4］，两大表现［5］： 1）.出口神经根感觉支损伤，导致术后感觉迟钝［6］ ( post operative dysesthesia， POD)，表现为术后下肢出现明显的感觉麻木或感觉过敏，典型表现为灼烧样疼痛和触痛感；术后感觉异常分布部位较术前高出1个椎体节段。 2）.出口神经根运动支损伤、 下行神经损伤。与术前症状分布范围相同的感觉和运动异常，表现为相同区域的感觉麻木、神经根性疼痛、肌力下降等。
图示:出口根及行走根走向 可能原因 1.穿刺损伤：术者对 “安全三角”及椎间孔解剖结构不清 2.扩孔损伤：对下位椎体的上关节突内缘进行成形时，环钻打磨、切割，操作过深损伤神经纤维鞘 3.镜下解剖结构辨识不清，器械直接损伤，如减压时，髓核钳不慎钳夹神经根引起 4.灌洗液静水压过高或者灌洗时间过长 5.术后局部血肿，再次压迫神经根
图示：镜下环钻接近神经根
图示：镜下各结构显示清晰 处理措施： 1.穿刺及置管时，提高术中定位及经皮穿刺技术 2.熟悉C壁下的相关解剖，熟悉镜下椎间孔结构，以免误伤 3.扩孔环钻改为钝头磨钻 4.穿刺置管及镜下摘除髓核时，及时跟进患者的感受 5.缩短手术时间，避免反复的不必要的探查 6.术后药物应用，脱水减轻水肿、营养神经、改善微循环
图示：钝头螺旋骨钻与锯齿状环形骨钻 硬脊膜损伤 文献报道的硬脊膜破裂发生率较低［7,8］。Ahn 等［9］在 816 例 PELD 手术患者中出现了9 例硬脊膜撕裂并发症， 可能原因： 1.患者椎板间隙较大，在扩张软组织时，通道误入椎管内造成硬脊膜损伤 2.硬脊膜与髓核组织粘连，Punch钳剪切不慎或者强行分离并摘除，造成机械性硬脊膜撕裂［10］，进而可能导致脑脊液漏、马尾神经刺激症状、甚至马尾神经疝［5］。 3.使用环锯时，超过椎弓根内缘连线而损伤硬脊膜 4.器械直接损伤。
图示：镜下硬膜囊撕裂，马尾神经损伤、漂浮 处理措施 1.内窥镜下确保术野清晰，及时止血，操作轻柔、轻慢提拉、避免粗暴 2.术中一旦硬膜囊撕裂，立即停止手术，旷置粘连髓核，小范围撕裂者，可以明胶海绵填塞压迫或胶原蛋白封堵；严重撕裂者，可行腰大池引流术或开放性手术修补 3.术中髓核粘连严重造成减压困难者，可中转开放手术［10］ 4.术后加压包扎伤口，静卧限制体位、静脉滴注白蛋白等对症处理。 椎间盘炎 有文献报道其发生率 为0.12%［11］， 原因分析： 1.术者无菌观念不强 2.术中误穿刺入腹腔脏器 3.病人已有感染病灶或者存在感染的危险因素 处理措施： 1.完善影像学资料，详细查体，并询问有无腰部针灸等病史， 2.预防应用抗生素， 3.严格遵循无菌操作，尽量缩短手术时间， 4术中内镜下探查、冲洗、引流。 出血或血肿形成、腹膜后血肿［12］（少见） 可能原因 1.穿刺误伤椎间孔附近动⁃静脉丛 2.穿刺误伤根动、静脉 3.关节突成形，骨面渗血，止血不彻底 4.清理硬膜外组织造成小动脉断裂、回缩引起 5.穿刺损伤腰动脉（腰大肌血肿）、甚至腹主动脉、髂总AV（可能致死）
处理措施： 1.术中注意穿刺点、穿刺方向、穿刺角度、穿刺深度，随时C壁透视制定安全的工作通道 ，旁开距离不易过大，穿刺角度勿太偏向腹侧 2.操作时避开重要血管，穿刺及置管勿偏向椎间孔上1/3 3.术中止血彻底，术中出现椎管内静脉破裂出血，可结合双极电凝止血、镜下压迫或者加大水流量，必要时用止血棉、明胶海绵压迫片刻双极电凝止血，术后可放置引流，及时观察 4.术后患者适当锻炼，减轻粘连，促进血肿吸收 5.术后腰大肌血肿、腹膜后血肿可考虑行镜下清除或开放性血肿清除术 术后复发 诊断标准：术后症状完全缓解+6个月后同一间隙或对侧腰椎间盘突出症状再次出现+影像学资料证实 可能原因 1.术者没有彻底摘除美蓝染色的病变椎间盘 2.椎间盘退行性变严重，患者腰背肌功能差 3.患者依从性差，未遵术后注意事项 处理措施 1.尽量彻底摘除病变髓核、充分减压 2.术后 3 ～ 6 周内应避免诱发导致椎间盘突出的因素，以使纤维环顺利愈合 3.逐渐恢复腰背肌功能锻炼，佩戴腰围，注意少坐、少弯腰、多卧硬板床 术后髓核残留 Lee 等［13］报道，髓核残留主要发生在中央巨大型椎间盘突出以及向上或向下游离的椎间盘突出患者中。 可能原因：术前突出位置判断失误、术中减压不彻底、术者经验不足、病例选择不当 处理措施：保守治疗无效后，可后路小切口椎板开窗或者MED髓核摘除。 术中导丝断裂［14,15］
可能原因 1.穿刺部位、角度不当 2.手术体位选择不当 3.穿刺时遇到异常阻力，用力过猛，动作幅度过大 4.导杆或扩张管没有顺导丝滑入，与导丝形成一定的夹角并对导丝产生了剪切力 5.导丝因反复使用造成老化、应力疲劳而断裂。 处理措施 1.及时镜下用手术钳取［15］ 2.中转开放手术取出 3.手术器械如穿刺针、导丝、导管、髓核钳钳口等，定期保养与检修，必要时及时更换。 其他：腹腔脏器穿刺损伤、梨状肌综合征［16］等 椎间孔镜技术虽然微创，但并发症并不少见，术者在开展手术前，对腰椎开放性手术必须具备一定的经验，熟悉椎间孔周围解剖结构，熟练掌握椎间孔镜微创技术，严格把握手术适应症，挑选合适病例，才能将微创手术并发症及风险降至更低。  ［1］.Tamaki Y,Sakai T,Miyagi Ｒ,etal. Intradural lumbar disc herniation after percutaneous endoscopic lumbar discectomy:case report［J］.J Neurosurg Spine，2015，23 (3):336339. ［2］.Sencer A,Yorukoglu AG, Akcakaya MO,etal.Fully endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy:shortterm clinical results of 163 surgically treated patients［J］.World Neurosurg,2014,82(5):884890. ［3］.ChuL,YanZJ,ChenL,etal. Percutaneous endoscopic treatment of lumbar herniation via different positions:a clinical comparison.ZhongguoJiZhuJiSuiZaZhi,2011,21:166-167. ［4］.Cho JY, Lee SH, Lee HY. Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation: floating retraction technique. Minim Invasive Neurosurg,2011,54(5/6):214⁃218. ［5］.韩广,汤锋武,等.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症和腰椎间孔狭窄的并发症原因分析与处理［J］.中国现代神经疾病杂志, 2016,16(4):210-215. ［6］.Hahn DM.Current prineiples of Treatment in the Clinical Practie of Articular Fraetures［J］.Clin Orthop Relat Res,2004(423) :2732. ［7］.Ahn Y,etal.Dural tears in percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Eur Spine J,2011,20（1）:58－64. ［8］.Kim JE,Kim KH.Piriformis syndrome after percutaneous endoscopic lumbar discectomy via the posterolateral approach.EurSpineJ,2011,20:1663-1668. ［9］.TeliM,LoviA,Brayd-BrunoM,ZagraA,CorrieroA,Giudici F,MinoiaL.Higher risk of dural tears and recurrent herniation with lumbar micro-endoscopic discectomy. Eur Spine J, 2010, 19:443-450. ［10］.黄克伦,滕红林,朱旻宇,等.经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术并发症分析［ J］.中国骨伤, 2017,30(2):121-124. ［11］.Ahn Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy:technical tips to prevent complications.ExpertReu MedDevices,2012,9:361⁃366. ［12］.Ahn Y, Kim JU, Lee BH, etal.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy.J Neurosurg Spine.2009 Jun;10(6):595-602. ［13］.Lee SH,Kang BU,Ahn Y,etal.Operative failure of percutaneous endoscopic lumbar discectomy：a radiologic analysis of 55 cases［J］． Spine （Phila Pa 1976），2006，31（10）：E285－290. ［14］.赵杉,等.椎间孔镜手术术中导丝断裂并发症1例报道［ J］. 实用骨科杂志,2015,21(9): 863-864. ［15］徐彬,等.经皮椎间孔镜手术导丝断裂1 例分析及文献复习［ J］.中国微创外科杂志, 2016,16(10):953-955. ［16］.Ｒuedi TP,Sommer C.From the classical AO eonlpression plate to the new internal fixator principle［J］.Chins J Orthop Tramna,2003,5( 3) :212217. |
|
|
