【胡希恕：三阳合病-小柴胡汤】精读细读

三阳合病用什么方？从娄绍昆、胡希恕的3个典型案例说起

原创 娄莘杉 中医出版 2024-03-06 11:01 北京

胡希恕老对三阳合病的治疗经验非常宝贵。
他认为：三阳合病如果小柴胡汤证明显的就用小柴胡汤，但是有里热要加石膏，有太阳表证要加桂枝汤或葛根汤。

《胡希恕讲伤寒论》中记载的一个病例，生动地再现了胡老治疗三阳合病的神奇疗效。

胡希恕案例

一个七八岁小孩得了肺炎，住空军医院的。这个孩子在胡老治的这个肺炎中是最重的。昏迷四天了，人事不省，滴水不入，眼不睁、口不开的这么一个情景，就听这个呼吸呀，嘶拉嘶拉地嘶鸣，就像个死孩子一样。
当时胡老用小柴胡加石膏，石膏用了四两，这是最多的时候。一宿把这一副药吃净，频服。他那得灌了，他不会吃药了，就拿那个调羮呀往嘴里头灌。
也有一两个月了，也没给胡老信，他想这孩子应该已经不在了。后来他又找我会诊治旁的病。那阵空军医院胡老每个礼拜大概都要去，每次去他还想着那个孩子呢。胡老说那个孩子你老没说了，他是不是不在了？他说你放心，可好了。他说就吃那个药。他说逐渐地好，就没改方子。

胡希恕老这个病例的治疗成功，不仅仅告诉我们三阳合病要如何治疗，而且还使我们深刻体会到，临床永远比书本更加丰富。他的这个病例为《伤寒论》的条文增添了新的内容。

《康治本伤寒论》27条：（三阳合病）伤寒，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

条文大概的意思是：外感重症的患者，如果出现身上发热、恶风、颈项强急、胁下胀满、手足温暖而口渴等症状，用小柴胡汤主治。

条文论叙了一个典型的三阳合病，然而条文的句首并没有冠以三阳合病的命名，正如汤本求真在《皇汉医学·小柴胡汤》中所言：“因条文开头言伤寒，可知其邪气为跨越表里的状态。”可见在《伤寒论》里，有时即使有合病或者并病，但并不在条文开头冠以合病或者并病之名。本条即为此例。

下面看娄老和胡老的3个典型案例，听听他们是怎么辨证分析小柴胡汤的。

娄绍昆案例1

1975年8月4日，王某，女，40岁，状元渔业大队家属。
12天前因纳凉受寒，头痛发热寒栗，服西药3天无效，改服某中医所予之银翘散2剂，症情反而加剧，后又服祛暑解表药亦无效。乃邀我诊视。
症见脉弦，苔白，寒热往来，体温38.5℃，口苦目眩，头剧痛，咽燥疼，胸闷，胁胀，小便短烫，大便4日未解，面色发黄，无汗，鼻塞流涕，干咳无痰，全身酸痛，纳差，口渴喜饮，饮入不适，恶心欲吐，失眠等。
此例虽然症状复杂，一时使人颇为迷惑，但仔细分析，这是一个典型的三阳合病。
于是我先从调理少阳入手，予以小柴胡汤和解少阳。服2剂，诸症显缓，食欲亦好转，但咳嗽痰多、痰稀色白、微有恶寒发热、脉浮、苔润，乃改予小青龙汤2剂以解表化饮。服后热退咳止，诸症悉除。

案例2

某男，35岁，新温州人。近10日来，牙疼发热，服西药未效。
初诊日期：2015年6月10日。
牙疼头痛，日夜不安，精神极度倦怠，体温38.5℃。中等身材，消瘦憔悴，烦躁不安。恶寒、恶风、自汗，恶心欲吐、没有食欲，口干欲饮凉水，尿黄臭，大便干结。舌苔黄，脉弦数，腹部肌肉中度弹力，心下痞硬。

与柴胡桂枝汤加味：柴胡25g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，桂枝10g，生白芍10g，生甘草6g，生姜3片，大枣3 枚，生石膏60g。

二诊6月11日：上药服1剂后，体温37.3℃。牙疼头痛消失，口苦口臭口干，没有食欲，神疲欲睡。上方去桂枝、白芍，2剂而愈。

本例牙疼头痛，初诊有恶寒、恶风、自汗，为太阳桂枝汤证；
恶心欲吐、没有食欲，病已入少阳；
因有口干欲饮凉水、烦躁不安、尿黄臭、大便干结，已现阳明证。
故为三阳合病，与柴胡桂枝汤加生石膏1 剂，症大解。
太阳表证消除，仍有恶心、口苦口臭、口干欲水、没有食欲，继续投小柴胡汤加生石膏而愈。

这个病例是三阳合病，治少阳以小柴胡汤为主，但是兼顾太阳和阳明的病，所以加桂枝、白芍，加石膏。像这样的病例，特别是外感的高热，我们临床上经常能碰到，虽然表证已经消除了一部分，但还有少阳病的征候，而且还有口渴、大便干结等阳明病里热的征候。

《娄绍昆讲康治本《伤寒论》》娄莘杉