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由一则经期高烧案所想到的 女，30岁，20160317，经期高烧案 患者为胡希恕经方医学群友，昨天群内讨论咨询，发来文字记录如下： “女，30，现经期第二天，晨起烧37.7℃，嗓子疼，头顶疼，腰及四肢酸疼，无汗，纳可，大便小便正常，时有心烦，腋下及淋巴胀疼，浑身冷，微恶风。” 对于此案大家讨论比较激烈，比较一致的认为是用小柴胡汤，理由是《伤寒论》原文有妇人经期感冒用小柴胡汤记载（143～145条）；有以表证明显再合用葛根汤、桂枝汤者（146条）。 我的思路：患者发热，咽痛明显，遵《伤寒论》原文，83条“咽喉干燥者，不可发汗”，本于病入半表半里，津液已伤，故不可再发汗；咽痛、咽干虽然有别，但咽痛在某种意义上可以看作咽干之甚者，亦为半表半里；患者虽有恶寒、身痛之表证，当慎发汗，因此选择小柴胡，暂时不用麻黄、桂枝剂解表；又咽痛合用桔梗汤，发热、淋巴结肿痛，阳明热已重，加生石膏清热解凝（详见胡老相关论述）。处方如下： 柴胡24g，黄芩10g，姜半夏15g，党参10g，炙甘草6g，桔梗10g，生石膏45g，自备生姜3片，大枣4枚，2剂。 嘱其以桂枝法煎服，直致烧退。（如果药后2小时不退，继服二煎，再不退则服第二剂）。 熬好药已中午，此时服药前，体温升至39℃。 晚上20:00汇报：“服药后1小时，微汗，体温39.2℃，十分钟后感觉微冷；药后两小时39℃，浑身酸疼、微凉、头疼、嗓子疼、平均每小时排尿一次；18点左右38.7℃，喝半碗米粥；20:00左右39℃，有微汗，准备喝第一剂的二煎。” 此时患者烧仍未退，对于高烧患者煎服法很重要，在辨证准确的前提下，两小时不退说明药量不够，当继续服。于是嘱患者赶快服第二煎，同时准备煎服第二剂睡前加服一次。 3月18日早上汇报：“0:00时体温38.2℃；早起37.1℃，1小时后36.5℃，大便一次，头疼缓解，仍咽痛，嗓子总有白痰不易咯，无食欲，腰以下酸疼，汗后发冷，苔薄白。” 嘱继续服用上方。 按：由本案想到几个问题： 1.“套条文”问题 患者经期感冒，难道都是小柴胡汤吗？答案的否定的，经期妇人感冒又有多种症状表现形式，有小柴胡汤证多见，本案洽合少阳，实为有少阳的明证，并非照搬条文所得；比如，经期感冒大青龙证也不少。而且患者咽痛、发热、淋巴结肿大、心烦，阳明里热明显，有桔梗汤和石膏证，单纯应用小柴胡恐怕也会打个折扣。患者担心经期用大量生石膏会不会太寒凉，一度想去掉，被我制止，其实有是证，用是方，有是证，有是药，其正邪斗争表现出来这个症状，应用则不会出问题。应该根据患者症状反应而辨证。其他条文亦此，照搬条文，运气好则有时能够治好，但容易出现两类问题： 一是局限了方证的应用。比如，柴胡加龙骨牡蛎汤只有一条，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”临床按照本条文生病者少，如果没有本条文症状就不用了吗？ 二是妄自扩大了条文的应用。比如，《伤寒论》大多数条文为简文，比如102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，看到这个情况就用小建中汤吗？ 答案是否定的。克服这两个问题的方法，均为前后联系、始终对照相关条文，即胡老所说的：始终理论读原文；再者，把方证放在六经中去学习，先辨六经，弄明白方证的病位、病性，弄明白患者的病位、病性，在此基础上，出现了条文证，才有应用之可能。 2.关于三阳合病问题 三阳合病，治从少阳，其理论基础也是因为少阳为“血弱气尽腠理开，邪气因入”，津液已伤，此时不宜发汗。但是仲景亦有柴胡桂枝汤合方，这个应该如何解答？ 我个人认为，治病当分缓急，对于此案，高烧39℃，急剧蒸发体内津液，病情急重，退烧为要，急以小柴胡加桔梗生石膏先退烧。此亦受冯老启发，冯老曾治疗一例高烧患者，口苦、身痛如刀砍，三阳合病，治以小柴胡加生石膏一剂而愈，退烧后身痛亦解。再者患者恶寒，也未必全为是表证，体温升高，加大了与外界环境的温度差，亦会产生恶寒的感觉，白虎汤之恶寒亦此之意。 对于慢性疾病，应用柴胡桂枝汤机会则相对多一些，因为患者津液耗伤也非如此之速。但是对此目前我的思考还不充分，有待继续深入。 3.关于煎服法问题 急症服药当遵循桂枝法。原因在于，病情轻重有时把握不准，比较安全的做法是：足量煎、适量服，直中其病为止。 大青龙汤治疗发烧更是如此，倘若没有把握准确药量，有时量大容易出事，但是分次服、中病即止，则比较安全且容易把握。 此法也从某种意义上解决了长久以来的剂量之争问题，一两等于9g也好，等于15g也好，这不是主要的，关键是患者的病情需要服用几克，有时一次把握不准，采用桂枝法煎服则可以很好地解决这个问题。 朱梦龙 2016年3月18日 |
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