五苓散医案五则

文章来源：甘草论坛

作者：王林

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五苓散是古代水逆病的专方，经典的通阳利水剂，适用以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。

此方首见《伤寒杂病论》，其组成为：猪苓十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两，上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

归纳其经典方证有：

脉浮，小便不利，微热消渴者（71）；

发汗已，脉浮数，烦渴者（72）；

伤寒汗出而渴者（73）；

渴欲饮水，水入则吐者（74）；

痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者（156）；

太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下故也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也；渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散(244)；

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者（386）；

脉浮，小便不利，微热消渴者（《金匮要略·第十三篇·四条》）；

瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩（《金匮要略·第十二篇.三十一条》）。

从上可见，口渴而小便不利，是五苓散证的关键指征。口渴而入水即吐，口渴而腹泻，口渴而汗出，口渴而头痛眩晕，口渴而烦躁，口渴而动悸，这都是五苓散证的指征。

这种口渴，是口渴而不喜欢饮水，或喜热饮，或喝水以后胃内不适或有振水声。口渴，但无舌焦干燥。

其次是小便不利，多指小便量少，或次数少，或次数多，这种情况多发生于急性吐泻的疾病中。在慢性病症中则为小便次数偏少，并多见浮肿倾向。如下肢浮肿，面部浮肿或浮肿貌等。

除口渴而小便不利外，五苓散证常常有一些神经系统方面的症状，比如头晕、头痛、心悸或腹部的上冲感、肌肉跳动或痉挛、自汗等。

我在临床上不但用于太阳病初期水液代谢不利引起的感冒发热，也用于皮肤病，关节腔积液等其他病种，只要方证对应，就收到很好的临床疗效。

以下五则医案为本人临床所遇，皆以五苓散加减治愈，现整理如下：

案一

金华邵某，35岁，2018年3月15就诊，患者诉由于近段时间熬夜，口唇、左手以及生殖器疱疹五天，自服清热解毒中药无效（药名不知），口服抗病毒西药阿昔洛韦片，外用阿昔洛韦软膏涂抹，两天无明显改善。

刻诊：局部皮肤为红色粟粒大丘疹伴有小水泡，无糜烂渗出，微痛，瘙痒不适，口不干，大便偏软，舌淡舌苔薄白，脉弦。

处方五苓散加味：

苍术10  猪苓10  肉桂5（后下） 茯苓15  泽泻10

大青叶15  生甘草6  生白术10  白鲜皮15  防风10

栀子10  土茯苓30  厚朴10  陈皮6

五付。服药五天后疱疹愈，后一个月随访无复发。

案二

象山徐某，8岁，于2020年3月28日就诊，湿疹五年，平时以激素软膏控制，以双下肢为主，皮肤干燥，皮色暗，瘙痒难耐，舌偏淡，大便干，小便频，脉数。

初诊我认为是血虚风燥型，处方赵炳南全虫方。

2020年4月5日复诊，情况略有减轻，依旧以全虫方加减。

4月12日三诊，皮肤依旧瘙痒难耐，我观察其在诊所等候时上了两次厕所，询问其母亲小便情况，其母回答平时小便次数多，于是改方五苓散加味：

桂枝5  茯苓10  丹皮10  桃仁10  赤芍10

猪苓10  泽泻12  苍术10  乌梢蛇6  白鲜皮12

一周后复诊明显好转，小便频亦改善，用次方加减出入服用三月愈。

案三

余姚王某，61岁，2020年9月22日初诊，形体偏胖，膝关节疼痛十年余，双侧膝关节肿大，行走不便，遇冷加重，舌淡红，舌苔薄白，脉弦，考虑其皮肤白而松软，为黄芪人。

处方防己黄芪汤合五苓散：

生黄芪30  防己15  生白术10  生甘草6  茯苓10

猪苓10  桂枝6  泽泻20  制川乌10（先煎一小时）

七日后复诊，关节腔积液明显减轻，行动亦轻松很多，上方不变，略作加减出入调理三月余，关节肿大平复，虽略有关节略有不适，但已经减轻八成，患者非常满意。

案四

安徽宣城杜某，男，五岁，2012年12月10日忽然感冒发热，其亲戚笃信中医推荐找我治疗。

刻下高热39.5度，精神萎靡，无咽喉痛，不出汗，不呕吐，不咳嗽，喝水不多，大便正常，小便黄，口水多，口水颜色清晰透明，二便正常，舌淡舌苔润，脉数。

处方五苓散原方：

猪苓12  泽泻20  茯苓12  桂枝8  白术12  

打粉，米汤调服，一次一小勺，三到四小时一次频服，夜晚告知，热反而升高到40度，家人欲去医院急诊，嘱咐其不需要慌张，原方法继续服用，次日高热告退，以参苓白术善后。

案五

余姚赵某18岁，2020年8月28日就诊，当天发热38.1，病人头晕乏力，当地西医院排除新型冠状病毒肺炎，诊断为胸腔积液，需要立刻住院，病人害怕住院，找到我寻求中医治疗。

病人无怕冷，无咽喉症状，手心凉但多汗，轻微口渴，轻微咳嗽，干咳无痰，大便正常，小便频。舌体胖大，舌苔薄白，脉浮数。

处方原方以散做汤剂：

茯苓10  猪苓10  泽泻18  桂枝6  苍术10

三剂药，两天后反馈，服完两副药热就退了，唯有少量干咳，五苓散合小柴胡加味善后。

从以上案例看，五苓散虽然寥寥五个药，配伍非常精妙。茯苓，猪苓，泽泻利水，白术健脾，最妙在桂枝温阳化气，因为没有气的推动，水液无法蒸腾气化，所以可以用于水液代谢的紊乱，进一步造成水液蓄积在某些地方，当然也可以用于水液代谢紊乱引起的全身各个症状。五苓散运用非常广泛，只要辨证准确，疗效非常肯定，原方不变运用就非常广泛，稍加加减合方可以广泛用于中医内外妇儿各科。