沈楚翘诊治蛇串疮经验

『一个有使命的头条号』

沈楚翘蛇串疮（带状疱疹）诊治经验

上海中医药大学曙光医院沈楚翘老中医认为带状疱疹多由心肝二经风火，或脾肺二经湿热所致。病因病机多由肝气郁结，久而化火妄动，脾经湿热内蕴，外溢皮肤而生，或因兼感毒邪，以致湿热火毒蕴积肌肤而生。

沈氏在临床上注重先辨证后施治。辨证主要注重首辨明部位，次审脏腑、气血、阴阳、寒热、虚实之变。

辨明部位：

沈氏认为辨证首先要辨明部位。从历代医家对该病认识就有明确定位。如清代《外科证治全书》曰：“生于腰肋间，······属肝胆风热。”说明本病病位在胁肋部。胁肋为肝胆之分野，表明该病的发生与肝的病理变化有着密切关系。

《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心”。验之临床，一般疮疡或痛或痒，确与心火有关。刘河间把它演绎为“诸痛痒疮，皆属心火”。临床上对于红肿焮热痛之疮疡，多用清心火之药。

如果疮面不甚红肿，或疼痛很厉害，这是心经郁火不得外发而反内攻的表现，清心解毒而取效。联系到带状疱疹，亦属此范畴。可见由心经病理特点所决定。

临证时，需辨五脏经络之分，病因病理之别，当分上、中、下三部。上部与心肝有关；中部与肝脾有关；下部与肝肾有关。三者彼此相互影响，常因时、因地、因人而表现不同的临床症状。

详审病机：

辨明病位之后，其次要详审病机。多数医者认为本病多由情志内伤或脾湿郁久，湿热内蕴，外受毒邪所致。两者同时并存，但其有先后主次缓急之分，因而病人即有不同的表现。情志内伤，是以情志不舒而致肝失条达，气郁络阻。同时本病来势急骤，疼痛如刺如灼，多由气血阴阳失调所致。

正如朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”故有六郁之说，肝郁则疏泄失常，气机失调，升降不利，由气郁而致气滞，疱疹皮肤表现基底色淡；肝郁化火，火郁则血瘀阻滞脉络，致成气滞血瘀，患处刺痛而灼热，疱疹皮肤基底深红。

肝病及心，心主神明，并主火，火性炎上。中医认为头为诸阳之会，脑为清灵之府，五脏六腑之精气，皆上注于头。故内伤诸种因素，皆可导致脑络阻痹，引起头痛眩晕，甚则神志不清、谵语。当热邪内陷心包，可并发脑膜炎危症。《类证治裁》说：“头为天象，诸阳经会焉。若六气外侵，精华内痹，郁于空窍，清阳不运，其痛乃作。”亦即此理。临床发现，带状疱疹发病，多见于中老年患者。老年之体多虚。经云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”复因调摄失宜，忧思郁怒，劳心过度，再伐肝肾之阴。盖肝脏体阴而用阳，体柔而性刚。肝之阳所以潜藏，肝之体所以柔和。正如华岫云曰：“全赖肾水以涵之，血液以濡之；肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体遂其条达畅茂之性，何病之有。”认识到带状疱疹发于老年体虚之病理所在。

治疗分型：

治疗上从心肝论治，兼顾肾阴。临证时每多取得效验。现将带状疱疹的证候分型如下：

肝火偏亢，湿热蕴结型：症见皮损密集于胸胁腰背部，呈单侧性。沿神经路线分布，疼痛灼热，口苦，胸胁作胀，脉弦数或弦滑，舌质红、苔薄黄腻。治宜清肝利湿，方选龙胆泻肝汤加减。《医宗金鉴》中龙胆泻肝汤，原方去泽泻，再增板蓝根、紫草，以助解毒之力。如病灶在上部者可加黄连、山栀；如发于下部者可加黄柏、知母。

心肝火毒熏蒸型：症见皮损密集于头面颈项部，呈单侧性沿神经路线分布，疼痛灼热，口苦且干，头痛烦躁，失眠，或两目昏朦，或神志不清，脉数，舌绛。治宜泻火凉心，方选清热（犀角）地黄汤加味。《千金要方》清热（犀角）地黄汤，以犀角凉心泻肝，大清营血之热，热清血自宁；生地清热凉血，养阴滋阴，阴滋火自熄，故作为本方主药。对肝阳化风，血热上冲所致的症状，多采用此方。沈氏运用本方治疗带状疱疹，常合用黄连解毒汤加灵磁石、珍珠母、代赭石平肝镇静之品，增强泻心火以潜浮阳，颇为应手。尤其病情严重，病灶基底皮肤深红，或疼痛剧烈，病情发展不能缓解者尤为相宜。

肝肾火毒湿热搏结型：症见皮损发于少腹及下肢，小水疱呈群形簇集，沿神经路线向下分布，小溲混浊，或大便干结，苔薄黄腻，舌质红绛，脉弦数。治宜镇肝熄风，以镇肝熄风汤意化裁。病灶不论部位，在发展期或后遗神经痛者均可灵活配伍应用，每获良效。镇肝熄风汤，方出张锡钝《医学衷中参西录》由建瓴汤加减而成。原为“治中风证，其脉弦长有力”而设，多用治高血压或脑血管意外之症，今化裁用于治疗老年阴虚之体的带状疱疹后遗症，实有独到之处。沈氏认为肝木喜柔而畏刚，肝为火郁而阳亢，则筋掣而刺痛，非平肝潜阳不能制其痛。凡治带状疱疹虽用泻火解毒之品为主，但不能舍去平肝镇静之品。取镇肝熄风汤方中龙骨、牡蛎、代赭石、生地滋阴潜阳，其中代赭石还具有镇静中枢神经的作用。方中重用怀牛膝，引血下行，折其亢阳，且能滋阴；再配天冬、元参、白芍滋阴柔肝，是用养阴以配阳，使阴能制阳，而肝风自熄，诸证自解。其中白芍（因含白芍甙）对中枢神经系统有抑制作用；茵陈清肝解毒；川楝子、麦芽疏肝和中，诸药配伍得宜，为阳症治阴，阴充阳自潜之意。

阴虚兼郁热型：多见平素阴亏，或年老体弱，或疼痛久不愈者。症见夜不安寐或神疲憔悴，心烦口苦，纳呆不食，舌质光红，苔少，脉弦细或细数无力。治宜益气养阴，兼清余热。方选镇肝熄风汤加减。将原方去茵陈、川楝子，酌减生地、元参之量，配用党参、淮山药、料豆皮益气养阴之品。