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《Journal of Neurological Surgery B Skull Base》杂志 2023年2月 22日刊载[85(2):123-130.]英国The University of Manchester的Ibrahim Almufarrij , Cathal John Hannan , Andrew Thomas King ,等撰写的《报道的立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤后听力结果:概况综述Reported Hearing Outcome Measures Following Stereotactic Radiosurgery for Vestibular Schwannoma: A Scoping Review》（doi: 10.1055/a-2021-8762. ）。 背景 之前没有在结构化综述中对评估立体定向放射外科(SRS)治疗成人前庭神经鞘瘤(VS)后保留听力的听力结果指标的循证证据进行整理。 目的 本研究的目的是对成年VS患者进行SRS治疗后听力结果选择和其他方法学特征的证据进行概况综述。 方法 该方案已在国际系统综述和荟萃分析方案注册平台(INPLASY)上注册，并根据系统综述和荟萃分析扩展指南的首选报告项目进行概况评价。对5个在线数据库的系统检索显示有1591项研究，其中247项符合纳入标准。 结果 大多数研究(n = 213, 86%)为回顾性队列或病例系列，其余研究(n = 34, 14%)为前瞻性队列。在纯音听力学和语音可理解性（Pure-tone audiometry and speech intelligibility）方面，分别有222(90%)和158(64%)项研究被纳入，这些研究通常在分类方案中进行总结，缺乏程序细节。59项(24%)研究包括自我报告测量。报告的中位随访时间为43个月(四分位数范围:29,4 -150)。 结论 关于SRS治疗VS患者后听力障碍的证据是基于低质量的研究，这些研究本身就容易产生偏倚。这篇综述强调了迫切需要一项随机对照试验来评估通过放射外科或放射影像学观察所治疗的VS患者的听力结果。同样，需要达成共识并共同制定一套核心结果集，以确定相关的听力和沟通结果域（consensus and coproduction of a core outcome set to determine relevant hearing and communication outcome domains ）。这将确保患者的优先事项，包括在背景噪音存在下的沟通能力和减少参与限制（communication abilities in the presence of background noise and reduced participation restrictions），得到解决。
引言 前庭神经鞘瘤(VSs)是WHOI级肿瘤，起源于第八颅神经前庭部分，终生发病率约为1/500。这些肿瘤绝大多数是单侧性的，散发性的，但也可能作为肿瘤易感综合征亮氨酸-zip -like转录调节因子1和2型神经纤维瘤病(NF2) -神经鞘瘤病的一部分[part of tumor predisposition syndromes leucine-zipper-like transcription regulator 1 and neurofibromatosis type 2 (NF2)–Schwannomatosis. ]发生。这些肿瘤最常表现为听力学症状，典型的是听力损失和耳鸣。即使在诊断时听力正常的患者中，绝大多数在5年内发生严重的听力损失。 目前有两种治疗方案用于减轻大多数VS患者的进行性听力损失:听力保留手术和立体定向放射外科(SRS)。SRS治疗是一种有吸引力的选择，因为它需要一次门诊治疗，不需要全身麻醉，并且与面神经麻痹等并发症的低风险相关。事实上，一些SRS从业者认为，对于听力正常的VS患者，SRS应被视为诊断时的“先期”治疗，理由是与自然病史相比，SRS治疗具有出色的肿瘤控制率和听力保留率的改善。然而，关于VS患者SRS治疗后听力结果的数据主要基于单中心病例系列或匹配队列研究，具有本研究设计所带来的所有偏差和局限性。对保守治疗VS患者的大型队列研究也报告了类似或更好的听力结果，最近一项针对SRS治疗或观察患者的倾向匹配队列研究报告，在中位随访38个月期间，可使用的听力保留率没有差异。因此，与未经治疗的肿瘤相比，尚不清楚SRS治疗是否与更好的听力结果相关。 研究设计的另一个限制是缺乏对患者重要问题的关注，可能包括在存在背景噪音下交流时的听力困难，这是感音神经性听力的常见症状，特别是在不对称时，并且与有限的社会互动和增加的隔离有关。以社区为基础的噪音数字测试显示，十分之一的英国成年人在背景噪音中理解言语有一定困难，而那些单侧听力损失的人在这些听力环境中有特别困难。此外，两种最广泛用于VS患者的听力分类系统，加德纳-罗伯逊(GR)量表和美国耳鼻喉头颈外科学会(AAO-HNS)量表，不评估背景噪音下的语音可理解性。因此，尚不清楚听力损失引起的所有问题的评估程度，这是本综述特别关注的一个领域。 以前的系统综述和荟萃分析已经报道SRS治疗VS后的听力结果。然而，他们并没有评估什么、何时以及如何最好地测量听力结果，主要依赖于听力下降的分类（they have not assessed what, when, and how best to measure hearing outcomes, mostly relying on reductive hearing classifications）。也不清楚是否已经确定了对患者有意义的结果的最小差异。本综述的主要目的是对文献进行梳理，并确定有关领域、结果选择的时间和选择的知识差距，以及最小重要差异(MIDs)的报告。因此，本证据综合采用了概况综述方法。这些信息需要作为系统综述的前兆，并为未来研究中听力结果测量的选择提供信息。第二个目的是记录额外的研究特征，包括实验设计。 方法 本概况综述已在国际系统综述和荟萃分析方案注册平台（ the International Platform of Registered Systematic Review and Meta-Analysis Protocols）(INPLASY 2021120067)上注册。这些方法是根据系统综述和荟萃分析扩展范围评价的首选报告项目进行报告的。 合格标准 评价的资格标准是基于PICOS要素(参与者、干预、比较物、结果和研究设计[participant, intervention, comparator, outcome, and study design])制定的。 ●参与者:研究对象为被诊断为散发性VS的成人，排除了主要诊断为与NF2 -神经鞘瘤病相关VS的儿童或成人的研究。 ●干预:感兴趣的干预为SRS治疗;排除其他手术和非手术治疗(如分割放疗)。纳入了SRS联合其他治疗方法的研究。 ●比较者:在这个概况综述中没有值得关注的比较者。 ●结果:包括听力和耳鸣结果(如听力阈值、语音识别阈值和自我报告的听力能力评分[hearing thresholds, speech recognition thresholds, and self-reported listening ability scores])；包括眩晕在内的其他听庭结果被排除在外，仅测量一般结果(如生活质量[QoL])的研究也被排除在外。 ●研究设计:所有经同行评审的主要研究出版物均符合入选条件。书籍章节、论文、会议论文集和白皮书被排除在外。非英文出版物被排除在外。 信息来源 系统检索了以下数据库(于2021年12月8日)以确定相关研究:PubMed, PsycINFO, EMBASE, EMCare, Web of Science和Cochrane Library。没有年龄、性别、出版日期或状态方面的检索限制。然而，必要时，非人类研究被过滤掉。 检索策略 检索策略是由一名医学信息科学家与审查小组协商制定的。在适当的情况下，使用受控词汇表(如医学主题标题)和自由文本词来制定全面的搜索协议。所使用的检索协议在补充内容1中报告。 选择过程 所有检索到的参考文献的标题和摘要由两位独立的审稿人筛选纳入，然后审稿人审查所有通过筛选阶段的研究的全文。在极少数情况下(5%的筛选标题/摘要和2%的全文)，分歧通过两位审稿人之间的讨论得到解决。 数据收集过程、数据项和数据综合 数据由两名审稿人提取，10%的提取数据由第三名独立审稿人验证。差异(占1%)通过讨论解决。所有提取的数据被汇总并以叙述的方式报告。由于该证据综合使用了范围审查方法，因此没有进行正式的质量批判性评价。 结果 在我们的文献检索和删除重复后，1591项研究被筛选，1344项被排除，留下247项纳入范围评价(图1)。从每个数据库检索到的记录数量在补充内容2中报告。
图1。基于系统综述和荟萃分析首选报告项目的选择过程流程图。注:n为研究数。 研究设计 没有一项研究是随机对照试验(RCTs)。大多数(213/247,86%)为回顾性队列研究或病例系列，其余(34/247,14%)为前瞻性队列研究。 听力的结果 表1总结了将听力结果分类为听力灵敏度、语音清晰度和自我报告结果[ hearing sensitivity, speech intelligibility, and self-report outcomes]的研究的比例(详细信息见补充内容3)。在247项研究中，222项(90%)研究将纯音测听(PTA)作为听力灵敏度的测量，最常见的是作为GR、AAO-HNS和/或2003年东京分类共识会议的一部分(181/247,73%)。然而，只有44/247(18%)的研究报告了所使用的听力测量频率的细节，而60/247(24%)的研究报告了听力阈值的汇总统计(例如，平均值和范围)。较小比例的研究(158/ 247.64%)评估了语音可理解性，同样最常见的是作为GR或AAO-HNS分类的一部分。然而，很少有研究(27/ 247.11%)报道了语音可理解性结果的汇总统计，更少的研究(5/ 247.2%)描述了关于刺激和呈现水平的测试过程。没有研究特别提到背景噪音下的语音清晰度。 表1.报告听力灵敏度、言语清晰度和自我报告结果的研究比例.
在247项研究中，59项(24%)研究包括术后自我报告的听力损失或耳鸣;然而，只有4/247(2%)使用了有效的量表，如耳鸣障碍量表。没有研究证明计算出任何听力结果的最小临床重要差异的证据。 随访持续时间 各研究的平均/中位随访时间各不相同，有的报告时间短至1个月，有的长达252个月。纳入研究的中位随访时间为43个月(四分位数间距:29,4 - 150)(图2)。
讨论 这项超过240项研究的概况综述是重要的，因为越来越多的观点认为，痛与这些肿瘤相关的听力损失的自然史相比，SRS治疗诊断时有听力保留的VS可能会改善长期听力结果。然而，尚不清楚结果域和测量是否充分反映:(1)功能损害，(2)能力限制，(3)在 SRS治疗VS后限制参与。该综述强调了对PTA作为功能损害测量的依赖，通常在没有汇总统计的分类方案中提供，并且缺乏对测试方法的描述，例如包括哪些测试频率。大约三分之二的研究报告了语音可理解性，同样没有总结统计数据或测试方法的描述。 在研究设计方面，我们没有发现任何前瞻性RCT报告SRS治疗VS的听力结果，大多数(86%)是回顾性队列研究;因此，目前关于SRS治疗VS后听力障碍的证据是基于低质量的3级研究，这些研究本身就容易受到选择偏倚和随访损失的影响。迫切需要一项随机对照试验来研究SRS是否会影响VS诊断后听力损失的进展。我们注意到，“前庭神经鞘瘤-放射外科或期望等待（vestibular schwannoma-radiosurgery or expectation）”研究比较了新诊断VS患者的两种治疗策略，并将GR听力等级评估作为次要结局，该研究已经完成，正在等待结果。虽然这项随机对照试验将提供高质量的证据，为新诊断的VS的管理提供信息，但它不能检测两组之间听力结果的变化，而且它使用GR量表来评估听力结果意味着它将提供的与VS患者特别相关的听力结果的证据可能有限。 毫不奇怪，在90%的研究中都报道了普遍存在的PTA。然而，相当缺乏关于如何平均纯音听力阈值的一致性和报告。因为某些频率在辐照后往往比其他频率恶化得更严重，于平均听力频率的听力保存率可能被高估或低估（Hearing preservation rates may be over- or underestimated based on averaged audiometric frequencies as some frequencies tend to deteriorate more severely than others following irradiation）。计算方法的这种差异可能会限制比较、汇总和分析不同研究数据的有用性。此外，我们知道特别是在有背景噪音的情况下听语音的常见任务(后者通常受到神经性听力损失的不成比例的影响)，听力阈值水平并不能很好地预测听力的某些方面[we know hearing threshold levels are not good predictors of some aspects of hearing, especially the common task of listening to speech in the presence of background noise (the latter often disproportionately affected by neural hearing loss]。这是因为听觉系统受损不仅会导致可听性下降(如听力阈值升高所示)，还会导致辨别能力下降(This is because the impaired auditory system not only results in decreased audibility, as revealed by elevated hearing thresholds, but also poorer discrimination)。这一点的意义在于，即使语音和噪声的频率不同，大脑也无法将语音和噪声区分开来。三分之二的研究报告了语音清晰度。测试过程的细节很少被描述，这是一个限制，因为表现严重依赖于多个方面，包括表现水平(阈值vs.超阈值)，表现方法(录音vs.现场声音)，测试材料类型(句子vs.单词)和评分技术(音素vs.单词)[ Speech intelligibility was reported in two-thirds of studies. The specifics of the test procedure were rarely described, which is a limitation because performance is critically dependent on multiple aspects, including the presentation level (threshold vs. suprathreshold), presentation methods (recorded vs. live voice), type of test materials (sentences vs. words), and scoring techniques (phoneme vs. word)]。例如，研究发现，对于给定的呈现水平或信噪比，句子的表现高于单词，两者都高于音节(例如，Amlani等，2002)。尽管感觉神经性听力损失患者的主要主诉通常是在背景噪音(例如，噪声中的数字测试)中难以理解言语，但没有研究报道这一结果。此外，考虑到语音噪声测试不太可能受到缺乏传感器校准和噪声测试环境的影响，该结果可以轻松准确地远程记录。双侧数字噪声测试的反相位版本也可以更深入地了解听力损失的类型，因为与正常听者相比，大多数单侧感音神经性和传导性听力损失患者缺乏双耳反相位处理的优势。 对于非对称听力损失患者，如单侧VS患者，另一个挑战是双耳听力损失。如果不能分辨每只耳朵发出的信号，就很难将目标信号从竞争噪声中分离出来。定位声音产生的位置也变得很困难。与双耳听力相比，这大大降低了表现。没有研究专门报道双耳听力任务的言语可理解性或被纳入患者的定向听力能力。 尽管经过验证的自我报告措施在其他卫生保健领域的重要性和广泛使用，但在VS研究中使用的证据有限。例如，我们知道，有感觉神经性听力损失的人自我报告在日常生活中听力努力和疲劳程度很高。对称性和非对称性听力损失患者在听力相关的努力和疲劳方面的相似性表明，听力体验的这些方面不能通过听力阈值水平或言语清晰度任务来预测( these aspects of listening experience cannot be predicted by hearing threshold levels or speech intelligibility tasks.)。 结果的有限使用和报告可能至少部分是由于缺乏核心结果集(core outcome set,COS)。迄今为止，对于应该测量哪些结果域、何时测量以及如何测量，还没有达成共识。本综述表明，服务由包括患者、护理人员、卫生保健提供者和研究人员在内的利益相关者共同设计，主要侧重于临床医生的意见和专业知识，而不是以患者为中心的结果。基于一系列利益相关者的观点和共识，评估听力损失成人听力康复的COS确定了沟通能力，个人关系，幸福感和减少参与限制的关键结果领域。 虽然研究试验的结果可能在治疗组之间产生统计学上的显著差异，但这并不意味着这种差异对患者有意义。Jaeschke等(1989)发展了MIDs的概念，以帮助解释试验结果。MID被定义为“患者(或知情代理)认为重要的、有益的或有害的、会导致患者或临床医生考虑改变管理方式的量表最小差异结果。”[the smallest difference in score in the outcome of interest that patients (or informed proxies) perceive as important, either beneficial or harmful, and which would lead the patient or clinician to consider a change in the management.]。为了协助解释VS生活质量研究，Carlson等(2015)报告了宾州听神经瘤生活质量和36项简短健康调查的参考MID数据。VS研究中尚未确定听力结果的42个参考MID数据。 GR和AAO-HNS分类方案被广泛使用，但尚不清楚研究是否总是按照预期的那样将PTA和语音可理解性结合起来进行分类。尽管这可以通过在散点图上绘制，这些连续变量来解决这两种方案都将连续的患者变量减少到固定的类别，减少了粒度（ fixed categories, reducing granularity）。然而，这两种方案的潜在限制是假设听力阈值水平和安静时的语音清晰度是患者感兴趣的主要结果，并且与生活质量有关。Peris-Celda等发现，听力阈值相对适度的升高会对生活质量产生不利影响。这表明“听力保护”一词可能在VS研究中被不恰当地使用。此外，这些方案通常使用的术语“可使用的听力”是有问题的:Peris-Celda等证明B级和C级(分别为可使用的听力和不可使用的听力)患者的生活质量没有差异。此外，这两种分类方案没有考虑到3khz以上频率的听力敏感性，而3khz以上频率是VS患者中最常见的受影响频率，在辐照后往往会恶化得更严重。 值得关注的是，随访时间相对较短，可能无法与自然史进行有意义的比较。大约一半的研究报告了中位随访时间，通常为4年。然而，我们从国家登记研究中得知，与VS相关的听力损失在诊断后至少持续10年。此外，很明显，SRS治疗后听力功能会逐渐下降:在一项回顾性队列研究中，92名患者在SRS治疗后接受了连续的听音图，中位随访期为106个月，作者报告了5年“可使用”的听力保留率为57%，10年下降到44%。48另一项类似的研究对117名患者进行了同样的干预，并进行了中位38个月的随访，结果显示，3年、5年和8年的听力保留率分别为55%、43%和34%。因此，一项有5年听力结果的研究不太可能得出任何有意义的结论。虽然患者退出在纵向研究中很常见50，但使用对校准和背景噪声问题(例如，噪声中的数字测试和自我报告结果)可靠的远程听力测试可能会消除不必要的临床就诊负担；因此，提高保留率，并提供更深入的了解长期辐射后听力结果。 最后，我们的审查在两个方面偏离了预注册方案: 目的是报告SRS治疗后听力的剂量相关变化，但最终被省略，因为我们搜索中发现的许多系统综述已经部分解决了这个问题(例如，Carlson等，2018年和Mahboubi等，2017年)，并且研究报告听力损失变化的方式存在很大差异。 我们没有跟踪引用或筛选参考文献列表，因为我们的综合搜索策略捕获了大量论文;人们认为，查明其他参考文献不太可能改变审查的总体结论。 结论 尽管有大量的研究，但缺乏高质量的随机对照试验报道SRS治疗VS后的听力和其他结果。此外，关于听力结果应该在什么时候、如何测量和报告，尚未达成共识。一个值得注意的遗漏是背景噪声中的交流测量，这是成人感音神经性听力损失的主要主诉，在双耳信号中断的不对称听力损失病例中可能会加剧（ consensus has yet to be reached on what, when, and how hearing outcomes should be measured and reported. A notable omission is a measure of communication in background noise, the primary complaint of adults with sensorineural hearing loss, and likely to be exacerbated in cases of asymmetric hearing loss where binaural cues are disrupted）。最后，对于大多数听力结果测量，尚未确定对患者有意义的最小重要差异。 |
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