【原】平衡疼痛----髋调节代偿与症状

    在髋调节的过程中会出现有规律的代偿变化，超过其代偿能力后就会出现症状。髋关节为活动自由度很大的球窝关节，随着髋关节周围软组织的力学变化，可产生多种软组织力学平衡代偿的情况。

耻骨结节及耻骨上下支附着处软组织的黏弹性紧张会增加对此处骨盆的拉力，出现坐骨结节及坐骨支附着处软组织代偿性紧张，未出现无菌性炎症时，表现为直腿抬高受限、直腿弯腰大腿后侧掉紧感（弯腰过程中大腿后侧肌肉向上拉紧的一种感觉)；出现无菌性炎症后，表现为大腿后侧疼痛、直腿抬高大腿后侧掉紧疼痛、直腿弯腰大腿后侧牵拉疼痛。这些现象的产生在进行耻骨结节及耻骨上、下支的强刺激推拿后所有症状消失的预示性诊断中得到证实，合理解释了耻骨结节的按压能抑制内收肌结节压痛的现象。内收肌结节为大收肌后束附着部位，通过其拮抗肌的强力按压，干扰了感受器的反馈，高紧张度的反馈不能上传，使紧张的大收肌放松，单位体积的疼痛刺激因子浓度下降，疼痛明显减轻或消失；在收肌管通过的隐神经因压力和炎症刺激程度的下降，出现隐神经走行分布区的膝内侧、鹅足囊及足跟内侧疼痛的消失；强刺激推拿耻骨结节后，直腿抬高动作明显改善；一只手轻放在大腿后侧腘绳肌走行部位，另一手按压耻骨结节长、

短收肌的附着处时，可以感受到腘绳肌迅速放松等，都证明了平衡调节的存在，并且这种调节发生的非常迅速。单侧耻骨结节及耻骨上下支附着软组织的黏弹性紧张在运动平衡失代偿时，出现耻骨结节的外后侧移位。下肢固定时，骨盆向前对侧倾斜，脊柱产生反向调节，引发同侧竖脊肌、腰方肌拉力增加，腰脊柱段深层压力增加，腰痛或深层软组织无菌性炎症刺激的腰、臀、腿疼痛随之出现（图4-4-1）。

因腰脊柱空间位置的改变引起全脊柱调书过程，波及远端时出现胸段、颈段或头部症状，如背痛、颈肩部疼痛或偏头痛等。

单侧耻骨结节、耻骨上下支损害引起对侧内收肌代偿紧张，或双侧耻骨结节及耻骨上下支附着处软组织的黏弹性紧张在骨盆前后运动平衡失代偿时，出现骨盆前旋转，引起腰脊柱的反向调节或屈膝调节，腰脊柱的反向调节需要竖脊肌的紧张, 日久出现竖脊肌附着处疼痛,深层软组织挤压、关节突挤压研磨出现的挤压痛。骨盆前旋转使腹腔脏器的承托由耻骨联合转移到耻骨联合上缘，如果腹壁肌肉薄弱，容易出现腹腔内容物疝出。腰脊柱曲度增加使棘突相对靠拢，棘突间挤压研磨，出现棘间痛（图4-4-2、图4-4-3）。伴随整个脊柱调节出现胸脊柱后凸背痛、颈脊柱前凸颈痛、刺激臂丛的肩痛或头后伸牵拉刺激神经的头痛。屈膝调节使膝关节周围的肌肉处于长期代偿状态，造成膝关节压力增高，出现膝关节疼痛和膝关节积液。膝关节代偿的同时会伴随踝部背屈调节的出现，表现为足踝代偿性疼痛、踝关节肿胀和大趾背侧麻。

另外，股深静脉（图4-4-4、图4-4-5）走行于大收肌前束与长收肌之间，长收肌与短收肌间隙上行汇入股静脉，长、短收肌及大收肌的紧张使股深静脉血液回流能力下降，深浅静脉间存在交通支，浅静脉代偿静脉血回流，当超过其代偿能力时，出现下肢浅静脉充血曲张的状态。这种静脉曲张可以发展到大腿中下部，不会发展到大腿根部。通过对内收肌群的治疗，明显放松长短收肌间压力，增加深静脉回流，逐渐消退大隐静脉曲张状态。而单纯的膝关节内上侧局部浅静脉怒张则为收肌管压力增高所致。长期卧床患者，可能存在下肢深静脉血栓，内收肌群治疗有增加股深静脉回流作用，血栓脱落发生肺栓塞，所以长期卧床患者需要确认无下肢静脉血栓方可进行内收肌群的治疗。

臀旁侧软组织的黏弹性紧张以单侧紧张为主要表现的，平卧位脊柱变直，臀旁软组织牵拉股骨上移，表现为患侧腿缩短。站立位，一侧臀旁侧的外展力增加会导致同侧内收肌群和对侧臀旁侧增加拉力以平衡骨盆位置，内收肌群的平衡能力越强，外展肌群的拉力越大，对于髋关节的压力就越大，越容易出现髋关节炎和骨骼结构损坏。对侧臀旁侧的拮抗越明显，出现对侧臀腿痛的机会越多。站立位时，单侧臀旁软组织牵拉骨盆出现前侧方倾斜，使脊柱段发生反向调节，同侧竖脊肌、腰方肌受到牵拉，无菌性炎症刺激游离神经末梢或脊神经后外侧支，出现腰痛或腰臀痛；对侧竖脊肌紧张，关节突关节压力增加，研磨发炎刺激神经根，造成对侧腰臀腿痛。对侧竖脊肌紧张牵拉腰脊柱侧弯，胸脊柱或颈脊柱弯向同侧, 胸脊柱段同侧弯表现为同侧竖脊肌隆起：颈脊柱段同则弯表现为同侧颈痛或速发型冻结肩、同侧耳鸣或头面症状，详细内容在脊柱调节和肩部调节中详细叙述。对侧臀旁代偿骨盆侧倾的作用时，出现双侧馨旁侧紧张，使骨盆前旋转，造成腰脊柱段反向调节或屈膝调节，出现与双侧内收肌黏弹性紧张相同的疼痛。开立双下肢的动作可放松臀旁侧软组织牵拉，减轻症状。骨盆的前旋转导致臀大肌的代偿性紧张, 在做直腿弯腰动作时出现臀部掉紧感；失代偿时，无菌性炎症刺激坐骨神经，出现臀痛伴坐骨神经走行处的酸胀疼痛。臀小肌黏弹性紧张可引起屈髋和股骨大转子的向前移动，股骨大转子的前移会影响股骨头动脉的血供，大转子平衡的调节机制会引起臀深部小肌肉的代偿性紧张，绝大部分的坐骨

神经穿梨状肌与上孖肌之间的梨状肌下孔，此处的解剖结构特点造成腓总神经受压，出现其分布区域的酸胀或发麻，无菌性炎症时会伴发腓总神经分布区域的疼痛（图4-4-6）。

坐骨神经在骨盆内及出骨盆时的结构特点（图4-4-7）：坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，穿梨状肌与上孖肌形成的三角形间隙出骨盆。梨状肌和上孖肌形成的三角形间隙存在不同特点，分为重叠型、紧邻型和分开型。重叠型的梨状肌与上孖肌边缘重叠，紧邻型的梨状肌与上肌边缘紧邻，以上两种类型肌肉出现无菌性炎症时容易引起坐骨神经痛。分开型的梨状肌与上肌边缘分开，不容易引起坐骨神经症状。坐骨神经自出骨盆处至胫神经和腓总神经分开，两条神经没有任何的交通支，是独立的结构，腓总神经位于外侧，胫神经位于内侧。有部分坐骨神经变异的，表现为自出骨盆至腘窝上均为两条独立的神经，还有腓总神经直接穿梨状肌内部下行，直接受梨状肌影响。胫神经和腓总神经的结构特点使腓总神经容易受到梨状肌与上孖

肌形成的夹角的挤压刺激，并且腓总神经的间质较少，挤压后易出现症状。另外，形成坐骨神经的各阶段神经在出骨盆之前走行于腰大肌与骶髂关节之间，当腰大肌与骶髂关节间压力增加时，即可出现神经受压的症状，多表现为腓总神经分布区域的症状。在腰脊柱过度前凸时，上述情况容易出现。另外，腰部深层软组织损害刺激脊神经后支感觉末梢同样可以引起其同根神经的腓总神经分布区出现症状。胫神经有了腓总神经的保护，减少了出骨盆处软组织对胫神经的刺激，椎管内的无菌性炎症对胫神经的刺激同样会出现胫神经刺激症状，所以胫神经弹拨阳性考虑椎管内软组织损害。

臀内侧软组织黏弹性紧张增加骨盆的同侧前旋转趋势，导致臀旁侧和耻骨结节、耻骨上下支软组织代偿性紧张（图4-4-8）。失代偿时可出现相应部位疼痛。骨盆的同向前旋转使脊柱产生反向旋转代偿。腰脊柱旋转代偿时，距离旋转轴心越远的部位旋转位移越多，横突和棘突成为旋转最多的部分，此处附着的软组织受到牵拉刺激，出现腰椎横突痛或棘突旁疼痛。 第三腰椎横突最长，所以最容易发生第三腰椎横突疼痛。横突处软组织损害刺激腰大肌间沟内走行的神经丛时，出现相应的臀腿痛；胸椎旋转代偿时，关节突关节研磨增多，肋骨与肋软骨相对扭转力增大，出现助间神经痛或肋软骨痛；颈部旋转代偿时，关节突关节压力增加，刺激臂丛出现颈肩痛，枕颈部肌肉应用增多，刺激通往头部的神经，出现头痛。具体调节内容在脊柱调节内详述。臀旁侧软组织兴奋可出现直腿伸腰时大腿侧方掉紧，抑制骨盆的后旋转运动。双侧臀内侧软组织黏弹性紧张，骨盆整体后旋转，引起腰自然后伸过程中的属膝和腰脊柱前凸曲度变小，纠正躯干重心后移。坐位的骨盆后旋使骶尾部成为继坐骨结节后的又一支点，导致久坐尾骨痛。站立位的骨盆后旋转使盆底肌由侧壁的角色变为直接承托盆腔脏器，盆底部血液循环不良，出现静脉血淤积的痔疮；盆底肌承托内脏失代偿出现子宫、直肠脱垂或盆腔脏器下坠；长期屈膝代偿纠正重心，失代偿时导致膝关节疼痛；腰脊柱段变直导致棘上韧带和棘间韧带的牵拉，出现棘突顶部痛及棘间痛。耻骨结节及耻骨上下支的软组织兴奋可出现大腿内侧紧张或大腿根疼痛。

臀后侧软组织黏弹性紧张增加大腿外展或站立位骨盆外侧倾斜的趋势，导致所有存在内收作用的肌肉兴奋代偿,其中股二头肌的代偿性紧张可以挤压坐骨神经股骨后侧走行部位，出现小腿至足跟的酸胀、疼痛。