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理中丸与藿香正气散 一乡人素体虚寒，秋冬多犯“胃病”，笔者屡为其治。一年夏暑打来电话，饮食不慎致吐泻并作。电话中嘱服藿香正气水，自忖吐泻可止。半日后又来电话，吐泻依旧，嘱服附子理中丸。一丸入腹，吐泻即止。此后每遇吐泻，辄服附子理中丸，神效。 藿香正气散方用于寒湿吐泻多效。倘虚寒较甚之体，又发寒湿吐泻，则藿香正气散方往往不效，需理中丸方或附子理中丸方。 《谢映庐医案》中载一案：“陈丹林之子，十岁，病痢发热呕恶。医以藿香正气散，二日绝粒不进，所下血多白少。诸医见血为热，又称胃火之呕，进左金、二陈之属，腹胀胸高，指尖时冷。余视其血，先下者凝黑成片，后下者点滴晦淡。知为脾胃虚冷，致阳气浮越而发热，阴气不守而下奔，中焦困乏而不纳。与干姜甘草汤，一剂呕止，再剂胃胀已消，以早米汤亦受。更方与理中汤，发热下痢顿止。盖脾胃得权，阳气得运，使气血各守其乡耳。” 疏理本案治疗过程，用藿香正气散、用理中汤，该是多数医生易于想到的。倒是用藿香正气散不效后改用左金丸似乎显得太过荒诞，而在用理中丸之前先用干姜甘草汤，又实在是高明。 阳气浮越，阴气不守，急用干姜甘草汤，治疗着眼点全在“阴阳”二字上。更方理中汤，则治疗着眼点即在脾胃上。当然，治疗阴阳也是治疗中焦的阴阳，治疗脾胃也是治疗脾胃的阴阳。但缓急先后，自也有别。 至于明为阴寒，藿香正气散不效而考虑火热改投左金丸类方，这种低级错误似乎在临床上不应见到。但笔者曾见一患者病泻（抑或痢），同一上午依次就诊于两位成名中医，竟然一医开出芍药汤合白头翁汤，一医开出附子理中汤。笔者至今不解，都是辨证论治，辨证水平可以有高下，辨证结果可以有正误，但能辨出这种水火不相容的证却也难得。 理中丸与小建中汤 谈到“太阴脾营虚寒”，想到了小建中汤。 小建中汤与理中丸同治中焦虚寒，都用到了辛甘化阳法。但小建中汤中尚有酸甘化阴法，适用于中焦阳虚伴有阴虚者。 多数伤寒学者将小建中汤看作温养中气之方，而冯世伦教授在临证中反复体会到，小建中汤方中所用桂枝、生姜实有解表之用。因此在六经方证分类中，冯世伦教授将小建中汤方证列于太阳病（表阳证）方证中，并明确指出：“……以其来自桂枝汤，仍兼解外。”“甘温补中兼解外”。（见《解读张仲景医学》） 证之临床，部分患者服小建中汤后确有表里营卫和畅、周身舒畅之感，反推其服药前应是有表证存在的，只是表证不典型，很多医者未能辨出。 小建中汤解外的功效是理中丸所没有的。 保和丸出处 尝读朱丹溪所著《格致余论》，感慨于开篇即是“饮食色欲箴序”：“传曰：饮食男女，人之大欲存焉。予每思之，男女之欲，所关甚大；饮食之欲，于身尤切。世之沦胥陷溺于其中者，盖不少矣。苟志于道，必先于此究心焉。因作饮食、色欲二箴，以示弟侄，并告诸同志云……” 病分外感内伤。内伤之因，饮食所伤、色欲所伤实为两大主因。和平盛世，饮食已非单纯解饥止渴，更是一种生活中的享受。加之“食补”盛行，过食、偏食自也不免。朱丹溪在“饮食箴”中写道：“人有此身，饥渴洊兴，乃作饮食，以遂其生。睠彼昧者，因纵口味，五味之过，疾病蜂起……”对应今日临证，小儿病、老年病，“因纵口味”者并不在少数。 伤食，作为常见病因之一，似乎在临床上并未得到医者的足够重视。 治疗伤食，我们最先想到的方剂是保和丸。 保和丸为寻常成药，方药组成也极简易平实，多不被医者、患者所重视。尝在医师培训课上问及保和丸出自何人著作，竟有很多医生不知其出自一代大医朱丹溪之手。 《丹溪心法》：“保和丸：治一切食积。山楂六两，神曲二两，半夏、茯苓各三两，陈皮、连翘、萝卜子各一两。上为末，炊饼丸如梧子大，每服七八十丸，食远白汤下。” “治一切食积。”那么，时下临床上，小儿由食积所致之发热、咳嗽、厌食、腹痛、腹泻，老人与食积有关的肥胖、腹大、头晕、便秘，以及痛风病、高脂血症、高血压病、糖尿病、冠心病等等，似乎有很多使用本方的机会。 笔者治疗很多小儿病、老年病，处方之前两味药每每用焦山楂、炒莱菔子，或用焦山楂、鸡内金，实针对“伤食”，取保和丸法。 保和丸方解 保和丸实由三组药组成。 第一组药是消食药：山楂、神曲、莱菔子（即萝卜子）。吴昆在《医方考》中指出：“山楂甘而酸，酸胜甘，故能去肥甘之积；神曲甘而腐，腐胜焦，故能化炮炙之腻；卜子辛而苦，苦下气，故能化面物之滞……”汪昂在《医方集解》中指出：“山楂酸温收缩之性，能消油腻腥羶之食；神曲辛温蒸窨之物，能消酒食陈腐之积；卜子辛甘下气而制面……”两位医家都提到了方中每味消食药都有其偏性。临证时，伤食患者也并非肥甘、炮炙、面物等等必需俱伤。那么，我们在用方时，也并非山楂、神曲、莱菔子必需三药并用，可以随证并用，也可以随证取其一、二，还可以根据药物偏性和所伤之物及其兼夹证，随宜取用炒谷芽、炒麦芽、炒槟榔等消食之品。当然，方中也不一定需依原方山楂为君，量最大。 第二组药是二陈汤去甘草。二陈汤具有和胃化痰之功。食积每致胃呆痰阻，故在消食化积的同时佐以化痰和胃。不用甘草，免其甘缓影响消导畅中之功。 第三组药是连翘。初学保和丸时，总也不能理解方中为何使用连翘。 方书中多谓连翘清热，因食积易于化热，《医方集解》中所谓“积久必郁为热”。但食积并非积“久”，也不一定必然化热，临证治疗食积，也并不一定要加用清热药。 也有学者认为，大剂的连翘有很好的止吐作用，这是保和丸中使用连翘的高明之处。但，食积证并非必然呕吐，方中连翘也并非使用大量。 保和丸中为何使用连翘 读《丹溪心法》，笔者注意到保和丸出自“积聚痞块”门中，而“伤食”门中没有提到保和丸。 试问：保和丸治疗“一切食积”，而不出现于“伤食”门中，为什么？ 答案应该是：保和丸是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设，非为“伤食”而设。 “伤食”如何治？书中所出第一方：“伤食恶食者，胸中有物，宜导痰补脾，用二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术服之。” 方中没有用连翘。 问题迎刃而解。保和丸中使用连翘，非为治疗“伤食”而设，而是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设，因“痞坚之处，必有伏阳”，连翘所用，功在清热散结。 那么，通常使用保和丸治疗食积，如无热象，连翘并非必用。如有热象，连翘可用，依证黄连、黄芩、栀子、瓜蒌等也可择宜而用。 清代医家费伯雄在《医方论》中明确指出：“惟连翘一味，可以减去。” 当代医家焦树德在《方剂心得十讲》中对保和丸中使用连翘有大段的阐述：“此方妙在加入连翘一味。该药微苦性凉，具有升浮宣散、清热散结之力，在大队消食导滞和中降气之品中加入连翘，不但能清郁热、散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过而使全方有升有降，有消有散，有温有凉，有化有导，呈现出一派活泼生机。再者本品善理肝气，既能舒散肝气之郁，又能苦平肝气之盛。在脾胃积滞，中运不健之机，加入平肝舒郁之品，更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。使我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。” 此类说理可谓精彩，但对临床医生来说似乎帮助不大。连翘在方中果真可防消降太过？可使全方呈现活泼生机？可防肝木来乘？笔者认为，也未必如此。我们还是应遵循有是证用是方的原则，有郁热则用连翘，没有此象也可不用。 一日诊余，问学生：“面对一中焦虚寒的患者，取舍小建中汤和理中汤的关键点是什么？” 学生一时不能回答，反问：“是什么？” 我说：“脉弦。小建中汤证见脉弦，理中汤证不见脉弦。” 我的回答是基于两方治疗内伤病而言。 李东垣在《内外伤辨惑论》中指出：“如腹中痛，恶寒而脉弦，是木来克土也，小建中汤主之。盖芍药味酸，于土中泻木为君；如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之。干姜辛热，于土中泻水，以为主也；如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。” 此段文字从临证中来。 左金丸活用黄连吴萸 《丹溪心法》一书是由朱丹溪的弟子门人和私淑者收集、整理朱丹溪的证治经验汇集而成。而在朱丹溪亲自书写的著作，如《格致余论》、《局方发挥》两书中，并没有出现“左金丸”这一方名，更没有“治肝火”这一功效。 令人欣喜的是，《局方发挥》一书中提到了黄连与吴茱萸的配伍：“予尝治吞酸用黄连、吴茱萸制炒，随时令迭为佐使，苍术、茯苓为主病，汤浸炊饼为小丸，吞之。仍教以粗食蔬菜自养，则病易安。” 从这段文字中我们可以读知以下两点：一是朱丹溪用黄连、吴茱萸治疗吞酸是没有固定剂量比例的，应当随时令而灵活配比。正如《丹溪心法》所载：“冬月倍茱萸，夏月倍黄连。”二是朱丹溪用黄连、吴茱萸治疗吞酸是需要随证加用他药的。 也就是说，《丹溪心法》中所载的黄连六两、吴茱萸一两的剂量比，仅仅是示例而已，临证可灵活酌用。 在《丹溪心法·痞》中即有：“吴茱萸三两（汤浸煮少时），黄连八两。粥糊为丸，每服五七十丸，白术陈皮汤下。”两药剂量比即非6：1。 左金丸治疗湿热中阻证 左金丸可治肝火胁痛，可治肝火犯胃之吞酸、脘痞、嗳气、嘈杂等病症。 那么，左金丸可不可以治疗与肝火无关、由湿热中阻所致之吞酸、脘痞、嗳气、嘈杂等病症呢？ 答案应该是肯定的。 朱丹溪《局方发挥》中，在提到黄连、吴茱萸治疗吞酸之前，对吞酸、吐酸形成的机理作过解释：“吐酸是吐出酸水如醋，平时津液随上升之气，郁结而成。郁结之久，湿中生热，故从火化，遂作酸味，非热而何？其有积之于久，不能自涌而出，伏于肺胃之间，咯不得上，咽不得下，肌表得风寒则内热愈郁，而酸味刺心。肌表温暖，腠理开发，或得香热汤丸，津液得行，亦得暂解，非寒而何？” 论中并未提及肝火。 实际上，吴茱萸暖肝，尚可温胃；黄连清心、清肝，尚可清胃。黄连苦寒清胃，人人熟知，而吴茱萸温中，多被医者所忽视。《汤液本草》吴茱萸条下有：“《珍》云：温中下气，温胃。”《本草纲目·果部第三十二卷》吴茱萸条下：“（时珍曰）茱萸辛热，能散能温；苦热，能燥能坚。故其所治之症，皆取其散寒温中、燥湿解郁之功而已。”二药相伍，辛开苦降，温中下气，苦燥寒清，可直接治疗湿热中阻之吞酸、嗳气、脘痞、嘈杂诸病症。 谈到辛开苦降，我们通常会想到干姜配黄连，会想到半夏泻心汤等。笔者治疗湿热中阻之心下痞证，多取用半夏泻心汤方。如伴反酸，哪怕患者描述偶发、症轻，也多加用吴茱萸，疗效较好。 治肝火为何用吴茱萸 吴茱萸辛、苦、热，通常用于治疗肝寒证。左金丸治肝火，为什么要用吴茱萸？ 通常认为，左金丸中吴茱萸用作反佐。如《医方集解》：“吴茱辛热，能入厥阴，行气解郁，又能引热下行，故以为反佐，一寒一热，寒者正治，热者从治，故能相济以立功也。” 此类论述说理顺畅，但仔细想来，似也有疑问： 行气解郁，左金丸证有气郁吗？ 吴茱萸辛热，果真能“引热下行”吗？ 其实，基于左金丸治肝火，吴茱萸在方中作用大致有二：一是李时珍所说的“引导”。吴茱萸入足厥阴肝经，黄连配有吴茱萸之引导，使泻火之力作用于肝。二是《医方集解》所说的“从治”。治热以寒，大剂黄连苦寒正治，小剂吴茱萸辛热从治。正如《丹溪心法·火》中所指出的：“凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散。”吴茱萸为“温散”者。 一方中寒热并用，自《伤寒论》泻心类方开其先河，后世医家代有发挥。不仅用于治疗证有寒热错杂者，也有单取用其气或味来配伍治疗单一寒证或单一热证者。李时珍在《本草纲目·草部第十三卷》中对这一组方方法有如下一段论述可供参考。 “古方治痢：香连丸，用黄连、木香；姜连散，用干姜、黄连；变通丸，用黄连、茱萸；姜黄散，用黄连、生姜。治消渴，用酒蒸黄连。治伏暑，用酒煮黄连。治下血，用黄连、大蒜。治肝火，用黄连、茱萸。治口疮，用黄连、细辛。皆是一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也。” 有必要提一下吴茱萸的“引热下行”。《本草纲目·果部第三十二卷》是这样记述的：“又咽喉口舌生疮者，以茱萸末醋调贴两足心，移夜便愈。其性虽热，而能引热下行，盖亦从治之义。” 这里的引热下行，当指这一治法而言，而并非吴茱萸口服即有引热下行之效。 本文来自：高建中
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