膝关节系列——全膝关节置换手术

一、术前测量与评估

1.评估：

①侧副韧带稳定性

②内外翻畸形

③骨缺损程度

④骨质情况

⑤屈曲挛缩畸形还是强直膝

⑥髌股关节关系

2.下肢力线测量（冠状位 矢状位 旋转对线）

▲对线不良的后果：①骨质负荷过载（骨吸收，假体松动）②韧带负荷过载（关节不稳）③聚乙烯垫片负荷过载（加快磨损）

▲机械轴、解剖轴

二、手术过程

1.膝前浅层皮肤正中切口（必须在深筋膜下再剥离，否则容易术后伤口皮肤坏死）

2.髌前（胫骨结节前外侧部位）感觉麻木（切断了隐神经的髌下支），持续半年至1年以上。

3.膝前深层入路（股直肌-内侧肌间、经股内侧肌、股内侧肌下）

3.1股直肌-内侧肌间入路：最常用，暴露方便。

缺点：切断了股四头肌的头，破坏股四头肌完整，术后早期无力；造成髌骨半脱位；破坏髌骨血供。

3.2股内侧肌下入路（Hoffman入路）

优点：不破坏肌纤维；术后早期肌肉有力，疼痛轻；避免损伤髌骨血管神经；髌骨轨迹良好。

缺点：术者不熟悉；暴露难度大，尤其肥胖者；不适合强直膝、严重畸形患者。

3.3经股内侧肌入路（Engh入路），介于上述两种之间。

优点：适合于强直膝和髌骨强直.

4.胫腓骨截骨

4.1股骨远端截骨：常规选择6°

但是，股骨前弓角度不同，外翻角不同！！

其次，偏心距不同，外翻角也不同。

最后，拍片时下肢旋转的体位不同，外翻角不同。

【注：正确的下肢全长正位X线片拍片姿势是：双脚分开8-10cm，脚尖内旋10-15°，使髌骨朝前，胫骨结节对准前后轴线，膝关节屈曲平面与旋转平面平行。】

4.2胫骨截骨（确保截骨面平行于地面），否则既影响伸直间隙，也影响屈曲间隙。

另外，不同的胫骨后倾角度可以改变屈曲间隙。

①胫骨后倾过大：屈曲间隙大，术后膝关节活动度好；但是会导致前方松弛，出现伸直位股骨后滑，且后方聚乙烯垫片容易磨损。

②胫骨后倾过小：会导致伸直位股骨前滑，垫片前方磨损。

那么，如何确定胫骨后倾角度？①测量法（根据胫腓骨5条轴线测量）②经验法（即髓外定位杆下部距胫骨3横指，上部距离胫骨2横指）

4.3股骨四合一截骨（需测量截骨大小、确定外旋角度）

【注：需注意的是，比对假体大小时，不是通过比对股骨左右横径，而是股骨前后径，这时再通过观察左右径大小来选择大小合适的假体。】

股骨截骨（选择前参考还是后参考）

①前参考：优点：避免前方Notch，髌股间隙友好。缺点：后髁截骨不准确，影响屈曲间隙。

②后参考：优点：屈曲间隙准确。缺点：前方皮质Notch或髌股关节过紧（overstuff）

所以，建议双参考，两者都需要进行考量。

股骨外旋---常规3°

股骨外旋常用参考轴线：通髁线（内上髁最高点-外上髁最高点）、外科通髁线（内上髁下方的凹陷处-外上髁最高点）、股骨后髁连线。

通常用假体抱后髁，再以此为标准来确定3°外旋（即测量截骨法）。

如果股骨没有外旋，则导致髌骨轨迹变化，出现髌骨半脱位或脱位。

如果股骨外旋过大，则出现屈曲间隙不平衡，出现内侧间隙张开。

所以，争取做到屈曲间隙 内外侧间隙都平衡

所以，就要确保切除骨头的厚度和安装假体的厚度一致。

常用间隙平衡方法有两个：测量截骨法（抱髁法，见上述）、间隙平衡法（不考虑其它，只考虑屈曲和伸直间隙是否平衡）

常见屈伸间隙不平衡处理原则

最后，关于为什么胫骨假体要外旋。

胫骨假体旋转不良会出现：①垫片立柱磨损②膝周组织处于扭转状态，出现膝疼痛，膝关节僵直③髌骨外侧半脱位，外侧髌股关节磨损

④髌骨轨迹偏内，胫骨内旋，内八字步态

（上图：腓骨头重叠太多，提示拍片时胫骨处于明显外旋位，而此时仍可见较大部分的胫骨假体内侧部分，提示胫骨假体装在内旋的位置）

文献提示，胫骨假体内旋是导致膝僵直的重要原因。

术中如何确定胫骨假体的外旋？

①Akagi线（后叉韧带止点-髌韧带内侧缘）

影像学测量结果提示Akagi线是最接近胫骨平台的旋转轴

②胫骨结节中内1/3（最常用）

由于胫骨结节解剖变异较大，容易出现偏差。

③自然伸屈ROM法

安装股、胫骨假体试模，在膝关节作最大屈伸活动后，于伸直位下定位胫骨假体旋转的自然功能位。

缺点：准确性、稳定性差，易于导致胫骨假体的过度内旋放置。

④踝关节中点 第二跖骨

缺点：受胫骨扭转畸形变异影响。

最后，到底如何确定胫骨假体的外旋？（建议：多种参考，最好得出相同的结果；测量结果冲突时，使用ROM法，用股骨来定位胫骨的旋转对位更可靠。）

三、术后并发症 康复锻炼 效果评估

1.术后并发症：

（1）深静脉血栓形成（Virchow三角）

①血流缓慢（麻醉导致血管扩张，卧床导致肌肉松弛）

②静脉壁损伤（高渗、药物输液的刺激，止/驱血带、术中反复屈伸肢体等物理损伤）

③高凝状态（高龄、围手术期液体管理不合理）

临床表现及检查：

局部症状：疼痛、肿胀、浅静脉曲张

严重后果：肺栓塞等

辅助检查：彩超（首选）、静脉造影、CTA

D-二聚体：敏感性高但特异性低，低于500ug/L可排除诊断

诊断DVT时，应同时考虑有无PE存在。

DVT预防及治疗：

①基本预防：勤翻身，术后抬高患肢，早期功能锻炼，多饮水

②物理预防：足底静脉泵，下肢充气加压，弹力袜

③药物预防：普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂

④治疗：抗凝（低分子肝素）、静卧（防止血栓脱落）、溶栓（静脉滤网保护下）尿激酶、链激酶等、手术取栓（介入、切开）。

（2）术后感染

（3）假体无菌性松动

（4）假体周围骨折

2.术后康复锻炼

术后康复实施方案（ROM,Range of Motion）：

①术后1-2天：屈膝练习，每组2-3次，每天4-5组

②术后7-10天：ROM强化训练，包括扶墙下蹲、床旁屈腿等。

③出院前ROM目标：伸直5°，屈曲90°。

CPM（Continuous Passive Motion）

肌力训练

①术后1天：股四头肌静力收缩训练，持续5-10秒，间隔3秒，每组30-50次，每天6组）

②术后2天：直腿抬高（每组10-20次，每天6组）

③术后7天：踮脚尖、床旁坐着抬腿、扶墙下蹲站立等

下肢水肿康复治疗

①踝泵

②肢体气压治疗

③抬高患肢

④尽早下地

⑤冰敷

⑥股四头肌静力收缩训练（持续5-10秒，间隔3秒，每组30-50次，每天6组）

术后出血的处理：（术后12h内出血量＜400ml为正常，如果12h内出血量超过1000ml，则需重视）

①氨甲环酸静注，凝血因子或血小板成分输血

②关节制动，停止训练

③膝关节固定在屈曲40-70°

④弹力绑带包扎

⑤关闭引流管

⑥停用抗凝药物

3.术后效果评价

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