名医经验：浅谈危重病抢救中运用中药的关键

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先留人再治病——

浅谈危重病抢救中运用中药的关键

这“先留人再治病”并非受目前市场经济的影响，要想方设法把患者留在医院中阻止出院而取其钱财，而是在危重病的治疗中要学会运用中医药知识，先考虑如何挽留患者的生命，为进一步治疗创造机会。

临床上我们都会碰到这种情况，很多时候患者病情危重，可能会出现西医尽其所能也常常无良策的状况。

这个时候啊，作为患者家属，若受到“宁可被西医明明白白治死，也不愿被中医糊里糊涂治活”（这句话为那些对中医毫无了解或一知半解，却又沽名钓誉所谓名家们的胡言乱语）影响，放弃中医的治疗，必将留下遗憾。

作为一名合格的中医，碰到危重病的时候，不要只想到推诿责任，轻易地将患者扔给西医西药，中医目前医疗市场为什么丢失得这么快？这种现象的普遍存在，是重要的原因之一。

一名合格的中医大夫，应该敢于承担责任，充分地发挥自己所学，竭力地抢救患者的生命。

如何在危重病治疗中正确地使用中医药，我的感受是要牢牢地把握正气。

正气的存留，关系到人的存留，其中尤以上焦宗气、中焦脾胃之气、下焦肾气最为关键。

上焦宗气指积于胸中之气，由水谷精微化生的营卫之气与吸入的自然界清气总合而成，具有走息道以行呼吸、贯心脉以行气血的功能。

《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”

《难经·十四难》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷气也，其脉在中。”若宗气大泄，则心肺功能必衰，患者常常死亡。这在我们心内科疾病抢救中感受最深，所以在我的文章中屡屡提到使用固摄宗气抢救危重患者的病案。

“有胃气则生，无胃气则死。”中焦脾胃之气，为人之后天之本，主饮食水谷之纳运，为人体生命所需能量的“供能机器”，是维持生命活动最重要的条件。

《灵枢·五味论》说：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”

《素问·五味论》又说：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”

说的是什么？说的是“人以水谷为本”，若脾胃之气衰败，患者不能进食，必“半日气减，一日而气衰也”。所以在危重病抢救中顾护胃气最为关键。

下焦肾气为先天之本，系人体生命的原始动力，《难经》云肾气为“五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原”。“久病不已，穷则归肾。”因此，在病情危重阶段，元气亡脱证是非常常见的，回阳救阴乃挽救危症必须掌握的重要手段。

我们来看一个病例，这个病例病情很重，原发病诊断不清楚，在整个治疗过程中，可以说是险象环生，我们充分地利用中、西医的优势，取长补短，牢牢守住患者的宗气、脾胃之气、肾气，几次让患者渡过难关。

下面根据几次病危的抢救过程，分段进行讲述，希望读者们能从中有所受益。

一　重症心衰垂危，固守中焦之气，病获转机

患者于2007年2月10日送到本院，入院时呼吸急促，端坐不能平卧，声低息微，喉间痰鸣，面部浮肿，球结膜高度水肿，两肺满布干湿性啰音，心率110次/分，律齐，第一心音很强，腹部胀大如鼓，脾在肋下五指可触及，腹部移动性浊音阳性，周身肿烂如泥。可谓行将就木。

患者家属说2年前患了“巨脾症”，西医院未明确诊断，怀疑“骨髓纤维化症”，重度贫血，一直靠间断输血维持。

入院后急查血常规：红细胞计数1.61×1012/L，血红蛋白40g/L，白细胞计数24.4×109/L，血小板计数459×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.10。

电解质：K+4.96mmol/L，Na+123.1mmol/L，Cl-95.2mmol/L，Ca2+2.07mmol/L。先让大家看看外院骨髓穿刺的结果。

2005年11月3日骨髓细胞学检查图文报告。骨髓片：

①骨髓增生明显活跃，G=70.4%，E=26.8%，G/E=2.63:1。

②粒系增生明显活跃，早、中、晚幼粒增高，分叶、杆状细胞比值减低，部分细胞可见空泡。

③红系增生活跃，早、中幼红细胞比值增高，余阶段比值正常。

④淋巴细胞比值减低。

⑤全片巨核细胞大于100个，血小板呈堆易见。

NVP阳性率：100%，积分：312分。血片：白细胞分布增高，分类粒系增高，可见幼粒细胞，并可见空泡，成熟红细胞形态正常，血小板呈堆易见。

2006年1月16日病理组织检验报告单：骨髓增生明显活跃。粒系增生，以中晚期幼及以下阶段为主。红系增生，以中晚幼红细胞为主。淋巴细胞少。巨核细胞明显增多。未见其他明显异常病理细胞。银染色(+)。

入院诊断为：骨髓纤维化症？重度贫血，贫血性心脏病，心衰3级；肺部感染；电解质失衡，低钠血症。

接到会诊电话，看完患者，我就想建议她到有血液科的医院去，为什么？尽管心衰为主要矛盾，但患者的原发病因是血液系统疾病，隔行如隔山，这是对患者负责的态度。

家属说：“患者根本不能平卧，已经端坐1周没上床了，经在某医学院附属二院抢救1周，西医没效了，才转到你们医院的，希望你们能用中西医结合办法努力一下，坚持到过完年，就算死了，你们的任务也算完成了。”话说到这份上了，也就不好再劝说了，告诉家属，患者随时会有生命危险。

2月18日春节，过完3天年假，就是说患者家属要求我们努力做到21日前患者不能死亡。患者是深夜转到我科的，中药是无法再熬了，以西药临时处理，予以硝酸甘油静滴、速尿静注减轻心脏的前后负荷，再就是用头孢噻肟钠2g静滴抗炎，每天2次。看看患者住院的每日清单，西地兰、硝酸甘油、硝普钠、速尿是每日都用，可以说西医的抗心衰治疗是全面上了。

患者家属说，近一周已经使用了大量速尿，开始20mg静注有尿，到后来每天一次性注射80mg，尿量也很少，24小时最多不超过400mL，心衰是一天比一天加重。

次日查看患者，病情无明显好转，呼吸急促，声低息微，咳嗽，咳白色泡沫痰，目泣自出，流涎不止，不食，腹胀大，大便稀溏，阴肿，四肢高度水肿，双下肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。

实验室回报：总蛋白69.6g/L，白蛋白26.8g/L，球蛋白42.8g/L，白/球0.6，总胆固醇1.1mmol/L，甘油三酯0.79mmol/L，高密度脂蛋白0.33mmol/L，低密度脂蛋白0.41mmol/L。脾为后天之本，患者已不进食，“无胃气则死”，当先救其胃气。

根据辨证，用方如下：生黄芪60g，砂仁6g，白参10g，藿梗10g，茯苓30g，大腹皮15g，薏苡仁30g，冬瓜皮10g，白扁豆10g，仙茅6g，巴戟天10g，陈皮6g。

同时继予硝酸甘油10mg+5%葡萄糖注射液250mL，抗感染守前。经上法治疗，患者第一个24小时尿量1650mL，胸闷气促、咳嗽咳痰明显减轻，有胃口了，而且说话中气也上来了。

贫血性心脏病，纠正贫血对纠正心衰很重要，患者心衰已有明显减轻，2月12日我们开通了两个静脉通道，一边输同型浓缩红细胞，一边输硝酸甘油，输血完了予速尿20mg+生理盐水100mL静滴。采用的是边扩血管边输血再利尿的方法，以确保心功能不恶化。中药守前。

2月13日查房，12日全天尿量1820mL，患者病情进一步好转，呼吸较平稳，咳嗽，咳白色痰，进食基本恢复正常，双肺仍有大量干湿啰音，全身仍高度水肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。肺部感染未控制好，停头孢噻肟钠，改用派佳舒（头孢派酮舒巴坦钠），以加强抗感染。

2月14日除用硝酸甘油扩血管、派佳舒抗炎外，继服上方，患者24小时尿量1300mL，病情稳定。

现在我们来总结一下诊疗思路。这位患者经过西医的强心、利尿、扩血管，病情还是日渐加重，为什么？

我的看法，一是洋地黄类强心药物长期使用对于已经衰竭的心脏来说是“疲马加鞭”，时间长了很难起到好效果，对于非急性左心衰的患者，我的体会是中药改善心功能有时比西药疗效稳定，且不良反应小，所以对于一些慢性心衰常常是不用地高辛、速尿类药物的；

二是髓袢利尿药会带来Na+、Cl-丢失，Na+、Cl-低了利尿的效果就不会好。为什么速尿的效果后来不好了，原因就在这儿。况且这患者心衰同时还有血浆白蛋白过低，有效血容量不足，速尿能利出血管内的水，并不能把组织间隙的水转移到血管内。

西药唯一能做到的就是输注胶体提高血浆渗透压，而这对于心衰的患者来说是禁忌的。患者入院时只给予了扩血管药物，同时给了20mg速尿，仅是权宜之计。对于这类西药已经没有好办法的患者，中药的参与非常重要。

怎样充分利用中、西医的长处来抢救这位患者呢？肺部感染是心衰加重和诱发的主要因素，必须及时控制。

抗生素是西医的三大法宝之一，先用上控制感染，同时予以硝酸甘油扩血管，减轻心脏前后负荷，这是减轻“疲马”负担的好方法。

强心、利尿西药无效，交给中药吧。中医能强心、利尿吗？没这说法，还是辨证施治！

现在我们来分析一下患者的症状：

面色苍白，呼吸急促，声低息微，咳嗽，咳白色泡沫痰，目泣自出，流涎不止，腹胀大，不食，大便稀溏，双下肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。

这患者是典型的肺、脾、肾脏气亏损，兼有阳气、阴血不足，同时还有水湿内停、痰浊阻肺。怎么治？

经云：“上下交损，当治其中。”先健其中州，不是说“有胃气则生，无胃气则死”吗，患者已经不食，“谷不入，半日则气少，一日则气衰矣。”脾气健运了，气血生化有源，津液也就能正常输布。

前哲不是有这么一句话吗，水肿“其标在肺，其治在脾，其本在肾”。所以健脾对此患者来说是首当其冲的。

大凡治病，用药如同用兵，当章法清晰，前后有序，切不可眉毛胡子一把抓。水肿为患者当前最突出的症状之一，所以健脾的同时亦需利水，标本兼治。

患者有阳虚，加仙茅、巴戟天温补元阳。血虚怎么办？“有形之血不能速生，无形之气当所急固。”先固气，以防脱。血虚，西医有绝招，输血啊！中西医相互取长以补短。

方用大剂生黄芪、白参，佐以白扁豆，健脾益气；茯苓、大腹皮、薏苡仁、冬瓜皮健脾利水祛湿；仙茅、巴戟天温补元阳；湿阻则气滞，腹胀症现，故用砂仁、藿梗、陈皮利气和胃，疏泄气机，畅通水道。

有人会问，还有痰浊在肺，你没处理啊。脾为生痰之源，肺为贮痰之器啊。用药第一剂，患者的胃口就开了，进食了，谷气得入，气有化生，说话的中气也就足了，且服药的第一天在未使用速尿的情况下，小便量增加到1650mL。

有“胃气”了，就有转机的希望。患者严重贫血，对于心衰来说是很不利的，所以心衰一有好转，就采用边扩血管边输血再利尿的方法，及时地纠正贫血。

有同学问我：“老师，西医用速尿都没多少尿，用中药为什么会有尿呢？”我半开玩笑地说：“速尿不能将组织的水吸进血管啊，只能排出血管内的水，血容量不足了，它就没效了。”

中医的神奇就在这儿，通过整体调理，可以将体内的津液重新分布，能将组织间隙的水吸入血管，速尿就可以发挥作用了。不信的话，大家以后试试，速尿效果不好了，你辨证地加上中药，看看结果如何。

《内经》不是说了吗？“饮食入胃，游溢精气，上输入脾，脾气散精，上归入肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”

中医讲究的就是功能的稳态—气化啊！内稳态平衡了，津液的输布、转运、排泄就能正常。

证是人体功能状态健与变的信息，通过辨证，我们可以把握患者内稳态状况，使病理状态下失衡的内稳态达到一种新的平衡，这就是中医所说的“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

可以说在这位患者的第一次抢救中我们充分地发挥了中西医的所长。

对此治疗经过，我曾撰文发在网站上，有学友看了，对这处方便有了似曾相识的感觉，说我就会用个参苓白术散加减，认为“此症为脾虚水泛，蛮补中气，非但于病无补，反使水湿停行不去为祸乎？”

呵呵，其实这是对中医辨证施治的要点把握不够，此患者胃气已经衰败，岂可妄肆逐水，再伤后天之本？如是则必败无疑，其后的疗效充分地证明了我们治疗思路的正确性。大凡治病，对于胃气衰败患者来说，救胃气乃最最重要的。

接下来我们看看后继的治疗。

二　问诊不够详细，误用桂枝诱发痼疾，病再加重

2月15日。患者胸闷、气促、咳嗽明显缓解，纳食增加，口干，扪之下肢不温，水肿较前有明显减轻，舌质红，少苔，脉细数。24小时尿量1600mL，双肺仍可闻及干湿性啰音，心电监护示心率90次/分，律齐。

患者诉感双下肢较前轻松，阴肿减轻。健脾利水以后，胃气得复，然水去后出现阴分相对不足的征象，故口干，舌质红，脉细数；四肢不温，为阳气不足。故治疗以益气养阴为主，同时予以通阳化饮，方用生脉散合苓桂术甘汤加减。西药继予硝酸甘油静滴，减轻心脏前后负荷。

黄芪50g，白参10g，麦冬15g，五味子6g，丹参15g，葶苈子10g，茯苓皮15g，桂枝3g，白术10g，甘草6g，薏苡仁30g，陈皮3g。服方当日下午沿腰一圈疼痛难忍，遂自行停药。

2月16日。病情加重，小便量仅700mL，管床医生在使用硝酸甘油的基础上，予生理盐水100mL+速尿20mg静脉滴注，抗感染继续使用派佳舒。

2月17日。患者病情进一步加重。笔者查房，患者端坐呼吸，提不上气，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，卧则咳嗽不止，咳痰色白黏稠，难以咳出，水肿又明显加重，便溏，舌质淡，少苔，脉细弱而疾。听诊双肺干湿性啰音较前加重，心率112次/分，律齐，未闻及瓣膜杂音。

细问病史，患者家属代诉，患者自2004年病后，用西药效果一直不理想，后到某中医药研究院治疗，腹水明显消退，巨脾也显著缩小，所以此次病情加重后，在西药治疗无效的情况下转我院治疗。患者曾有缠腰火丹（带状疱疹），在研究院治疗时，教授们也认为水肿须温阳化饮，但每次在方中加桂枝即诱发缠腰火丹，灼痛难忍。

这次的交流，患者为我们提供了两个信息：

一是对于某些急重病例，在西医无效的情况下，中医通过辨证仍旧可以取得明显效果。有了效果，患者就会对中医有信心。所以啊，学中医的人最重要的是要努力提高临床疗效，不要认为中医目前境况不好，就怨天尤人。

二是中药和西药一样，存在着个体差异，存在某些药物不能服用的情况，临床问诊不可忽视。患者入院后病情一直好转，在继续使用西药、停用中药的情况下，病情再次加重，说明中药在前期的治疗过程中是起到重要作用的。治疗在予硝酸甘油扩血管、派佳舒抗感染基础上，予糜蛋白酶等雾化吸入，必嗽平（溴乙新）口服，以促进排痰。

中西医各有所长，取长补短，相得益彰。现在我们来看看中医应如何辨证。端坐呼吸，提不上气，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，当为肺脾气虚之征；脾虚痰浊内生，上贮于肺，故咳嗽咳痰；肺气不宣，不能通调水道，脾虚不健，运化失司，水停而肿加重。

四诊合参，患者为中气下陷、脾虚水停、痰浊阻肺。故治以健脾益气、祛湿化痰，佐以宣肺止咳。用方：

生黄芪60g，砂仁6g，白参10g，藿梗10g，茯苓30g，大腹皮15g，薏苡仁30g，冬瓜皮10g，白扁豆10g，陈皮6g，桔梗10g，前胡10g，杏仁6g，升麻3g，柴胡5g，知母6g。

大家结合前面的用方就容易理解本方了。与第一方相比，有痰浊阻肺，故在健脾渗湿的方中加了宣肺化痰之品。端坐呼吸，提不上气，大气有下陷之势，所以加用了升提的升麻、柴胡，所谓证变药亦变，用药当丝丝入扣，全方虽为参苓白术散加减，但这二味一加，实含有升陷汤之方意。

为什么这么加？那是因为“心血之循环，肺气之呼吸，皆大气主之”。喻嘉言《医门法律》曰：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间，大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”张锡纯说大气“为后天生命之宗主”，“关于人身之紧要矣”。治疗心衰，我的体会，固守大气是很重要的一个环节。

结果在当天未使用速尿的情况下，服方后24小时尿量为1690mL。我为什么老是说尿量，从事心内科的学友一定会明白，尿量多少对于心衰的患者来说是非常重要的观察指标，有尿量，心脏的前负荷就能明显减轻；心衰无尿，抢救成功的概率就小。

患者的情况有明显好转，呼吸气促、咳嗽咳痰明显减轻，食欲大增，大便正常，说话中气明显上来了。但肺部啰音仍无明显改善，改用头孢匹胺（加扶宁）抗炎。

2月18日。复查电解质，K+4. 02mmol/L，Na+136.2mmol/L，Cl-109mmol/L，Ca2+1.86mmol/L。这儿请大家注意，患者入院是低钠血症，在使用中药的情况下，尽管未补钠，还间断地使用了速尿，但电解质基本恢复正常。

2月19日。患者病后首次上床，可侧卧入睡，其前一直是每天24小时只能坐靠在靠背椅上，咳嗽咳痰明显减轻，纳食如同常人，可以说病情较前大为好转。复查血常规：红细胞计数1.31×1012/L，血红蛋白32g/L，血小板计数176.4×109/L，白细胞计数13.9×109/L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.06。患者仍旧是重度贫血，依旧采用边扩血管边输血再用速尿的方法，输注浓缩红细胞1.5U。

治疗仍守固中焦，加仙茅、淫羊藿温阳补肾，以促气化，此不能用桂的变法。《素问·五脏生成》云：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”“脉者，源于肾而主于心。”古人有“心气根于肾”之说，元阳为五脏六腑之根本，对于心衰有阳虚者，温补元阳尤为重要。因此，加用仙茅、淫羊藿两味。

用方如下：生黄芪60g，砂仁6g，白参10g，藿梗10g，茯苓30g，前胡10g，知母6g，大腹皮15g，薏苡仁60g，冬瓜皮20g，白扁豆10g，陈皮6g，桔梗10g，仙茅6g，淫羊藿10g。

其后病情日渐好转，水肿渐减，患者上肢水肿消尽，下肢皮肤出现皱褶，可在病房行走，虽腹大但不觉腹胀，饮食正常，常与查房医生们开玩笑说：“你们把我的胃口弄上来了，又不让我吃多点，简直是虐待嘛！”情绪极为乐观。患者为什么开这玩笑？是因为我们要求她少食多餐，心衰患者不宜一次进食过多。

2月28日。双肺啰音基本消失，停用抗生素、硝酸甘油，其后停止全部静脉用药10余日，至3月15日病情稳定。

其间只是于3月2日输血时临时用硝普纳，结合使用速尿利尿以保护心功能外，未使用任何强心、利尿、扩血管药物，一直守上方服用。服用中药期间，每日尿量都维持在1500mL以上，3月2日输血使用速尿时尿量近3000mL，患者的心功能明显好转。

现在我们来看看第二阶段的治疗，该阶段仍旧是把“先留人再治病”放在第一位，患者病情再次加重时，迅速出现了脾气衰败的征象，不食，便溏，声低息微，提不上气。

脾胃为后天之源、生存之本。对于上下交损的患者来说，首当其冲的是要固其中气。

蒲辅周老先生说：“胃气的存亡是病者生死的关键，而在治疗中能否保住胃气，是衡量一个医生优劣的标准。”这句话说得很有道理，对于危重患者来说，保护胃气很重要，如果胃气衰败，则无法进一步施药，更不用谈力挽狂澜、拯救患者生命了。

实际疗效显示，采用牢牢守护中焦的方法是极其正确的，患者逐渐摆脱危险，说明先哲们的经验应当很好地效法。

三　心衰再次加重，随证施治力挽危机，再渡难关

自2月19日以后，尽管患者病情稳定，胸闷气促未再发作，不咳，饮食、二便正常，可略高枕而卧，患者腹水、肢肿虽有明显减轻，但消退速度不令人满意。

3月15日我们请来一位省内著名的西医心血管专家会诊，希望中西医合璧，以取得更好的疗效。该专家在仔细地检查患者和阅览病历后，认为采用中西医结合的治疗方法已取得的疗效非常理想，关于水肿消退不满意，认为患者存在低蛋白血症所致，建议在输注人血白蛋白提高血浆渗透压的基础上，予以速尿利尿。

对于心衰的患者，输注人血白蛋白是比较禁忌的，当时就有医生提出，专家的答复是一边输蛋白，一边使用硝酸甘油扩血管，以减轻心脏的前后负荷。除此办法，对于这种血浆蛋白低的患者别无良策。在密切观察病情的情况下，试试吧。

当天下午，按西医专家提供的指导意见给患者输注20%人血白蛋白50mL，当晚12时以后患者病情再次加重，胸闷气促，端坐呼吸，咳嗽，咳大量白色泡沫痰，听诊两肺大量湿性啰音，心率92次/分。很显然，患者在输白蛋白后，心衰加重了。当班医生予以西地兰、速尿、硝普钠强心、利尿、扩血管等抢救措施。

3月16日9时查看患者。病情无明显缓解，端坐不能平卧，气促喘息，咳嗽，咳白色黏痰，语声低微，气不得续，心胸、头部冷汗出，只诉“心气欲脱，心脏就要停跳”，大便溏泻，不食，舌质淡胖，苔薄白，脉疾而细微。查：呼吸30次/分，脉搏115次/分，血压120/90mmHg。颈静脉充盈，两肺大量湿性啰音，心率115次/分，律齐，全身水肿较前明显加重。

很显然，心衰急剧加重了，宗气大泄，为什么这么说呢？我们来分析一下，端坐不能平卧，气促喘息，语声低微，气不得续，这是典型肺气欲绝的表现；感觉心脏就要停跳，脉疾而细微，是心气欲脱的症状。宗气辅心脉运行并司呼吸，宗气大泄了，心肺也就要“罢工”了。所以，就目前的情况看，固摄宗气为当务之急，这也是“先留人再治病”的关键。

药用升陷汤加减。心胸、头部冷汗出，为元气欲脱之征兆，加用大剂山茱萸固摄元气。同时予以硝普钠扩血管。中药用方如下：生黄芪60g，茯苓20g，白参10g，怀牛膝20g，柴胡6g，桔梗10g，山茱萸30g，知母6g。1剂，急煎。患者上午12时服下第一剂，下午3时就感到心气欲脱感消失，开始思食，用药后第一个24小时尿量2710mL。

3月17日。患者喘息气促明显好转，头汗止，说话中气较前明显充沛，咳嗽咳痰进一步加重，痰白质稀，纳食明显增加，大便不再溏泻，水肿无明显改善，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。宗气已固，其证候表现为肺脾气虚、痰浊阻肺为主，治从益肺健脾、渗湿化痰。用方如下：

生黄芪60g，白参10g，茯苓30g，白术10g，前胡10g，大腹皮15g，薏苡仁60g，冬瓜皮20g，桔梗10g，仙茅6g，紫菀10g，款冬花10g，瓜蒌仁10g，陈皮6g，紫苏花6g。守方3剂，并使用硝普钠，每日尿量均在1300mL以上。

3月20日患者胸闷气促有明显好转，可侧卧入睡（患者15日病情加重后一直端坐于靠背椅上），水肿有所减轻，但咳嗽依旧，且痰变白稠，口干，舌质淡红，苔少，脉细。查血常规：白细胞计数12.1×109/L，中性粒细胞0.95，淋巴细胞0.034，红细胞计数3.35×1012/L，血红蛋白94g/L，血小板计数441×109/L。

结合肺部听诊有大量干湿啰音，当考虑为肺部感染控制不好，遂加鱼腥草、芦根清解肺热，同时加用速尿20mg+生理盐水100mL静滴利尿，减轻心脏前负荷并消肿。

这里犯了一个很大的错误：患者肺部感染，在没有典型肺热证的情况下，给予大剂量的鱼腥草、芦根清解肺热，实际上是受到现代药理研究的影响，鱼腥草和芦根有良好的抗菌作用，用了西医的理论来指导中医的用药。而寒凉药物对于脾肾阳气衰竭的患者来说是比较禁忌的。服药后病情加重，尿量急剧减少，所以21日病情再次发生变化。

3月21日。服前方后24小时尿量减为980mL，病情再次加重，喘息气促不能平卧，短气不足以息，精神萎靡，声低息短，头胸冷汗不止，咳嗽，咳痰色白质稀，口干思饮，不食，大便不能自控，水样便随矢气而出，四肢不温，双足底扪之冰冷，舌红少苔，脉沉细欲绝。

此系下焦元阴元阳衰败亡脱征象，急予以补阴摄阳、固守元气，以《冯氏锦囊秘录》全真一气汤加减施方，并使用硝普钠。中药方如下：红参15g，制附片6g，麦冬10g，五味子10g，怀牛膝15g，山茱萸30g，当归10g，桔梗10g，白术10g，紫苏梗15g，熟地黄（砂仁拌）20g。

3月22日。服方后24小时尿量2000mL，喘、汗减，大便能自控，四肢变温。效不更方，守方1剂，为进一步提高疗效，加用速尿20mg，以利尿减轻水肿。

3月23日。患者端坐体位，呼吸尚平稳，说话中气很足，诉昨日口干难忍，全天饮果汁、白开水共1700mL，小便量460mL，头汗渐止，咳嗽，咳白色泡沫痰，量不多，思食纳可，自觉腹不胀，四肢扪之温暖，舌淡红，苔白少，已有津液，脉沉弦有力。

查：面部水肿有所加重，双肺仍有大量干湿啰音，心率90次/分，律齐，周身高度水肿。患者纳食增加，语声响亮，脾气渐复；四肢温暖，肾阳已固，此脾肾气阳已复。患者以咳嗽、咳白色泡沫痰、周身颜面水肿为主症，舌淡红，苔白少，脉沉弦。证属肺气不宣，水道通调失常，法当从肺论治。

用方如下：白参10g，黄芪50g，桔梗5g，桑白皮10g，葶苈子10g，枇杷叶6g，紫菀10g，款冬花10g，薄荷6g，茯苓50g。西药予以硝普纳25mg+5%葡萄糖注射液250mL静滴，速尿20mg+生理盐水100mL静滴，西地兰0.2mg静注。

3月24日。患者咳嗽明显减轻，头汗止，纳可，舌质淡红，苔白，脉沉细，全天尿量1100mL。中药在前方的基础上加大腹皮理气利水。西药仍予以硝普纳25mg+5%葡萄糖注射液250mL，停用速尿。

3月25日。加大腹皮、生姜皮利水。

3月27日。加猪苓、泽泻等利水。

有一点请大家想想，为什么在使用全真一气汤前用速尿无尿，而加用该方后，24小时尿量会2000mL呢？那是因为元阳得固，气化有司。

而第二剂同时使用速尿，24小时尿量只有460mL，出现口干思水、小便少呢？一是全真一气汤使用后元阳得复，气化有司，大量蓄于体内的水液在短时内排出，水去过多，阴伤未复，所以口干难忍，全日饮水1700mL多，所以尽管同时使用速尿，但尿量不多。

接下来的辨证从中医的角度看，患者留下的是太阴肺经的症状，所以改从肺论治。

病情至29日稳定下来，咳嗽明显好转，水肿显著消退，饮食几近正常。数日后天气突变，气温陡升，夜间脱衣贪凉受寒。次日病情剧变，高热不退，咳嗽，心衰随即加重，神昏不食，经中西医竭力抢救，于当日下午又不治而亡。

尽管该患者最后不治而亡，但其中几次度过危机，中药的使用经验仍有可以借鉴的地方，第一、二次加重，胃气衰败，益气健脾，病情转平稳。第三次加重，表现为宗气大泄的证候，固摄宗气得以缓解。

3月21日病重表现为真阴真阳亡脱的征象，补阴摄阳，病情好转。倘若这患者一直寄希望于西医可能早就死亡了。

综观全案，我是牢牢地把固守正气放在了第一位，培补中气、补摄宗气、固守元气实为危重病抢救中“留人治病”的三大关键。

临床治病要时时有“先留人再治病”的思想，比如说肿瘤患者，后期正气衰败，不可妄用攻坚化瘀之品；失血患者，“有形之血不能速生，无形之气当所急固”，治疗时要急急固气摄血，所谓“留得一分津液，便有一分生机”，必要时要配合输血，不得谓西医手段即不用，任何医学都要从其他学派取长补短。

固守正气是运用中医药抢救患者极为关键的地方，但有些时候，对于一些重症，亦当活看。

而对于一些邪实正不虚的患者来说，有一句话这么说，“邪不去则正不安。”

我们科一个老大夫，到某医学院附二院会诊一个18岁的男性患者，高热一个多月，西医最后还是没能确诊，患者是一天不如一天，全身插满了什么鼻饲管、吸氧管、导尿管、输液管等。经过四诊合参，他当时就认为是热毒为患，投大剂清瘟败毒饮，2剂而热退，病情随即好转，5日后患者出院，来我院找这老大夫复诊。

当时我站在一边，闻其诊治经过，对其用药十分敬服，问其治疗思路，老大夫就说了这么一句，“邪不去则正不安。”

总之，高明的中医也好，西医也好，治病都会做到抓关键，根据病情作出准确判断，会把挽留患者生命、赢取进一步治疗机会放在首位。因此，“先留人再治病”的思想在危重患者抢救治疗时要时刻牢记。

（完）