冠状动脉CTCA诊断基础知识（MRCA可借鉴）

冠状动脉CTCA诊断基础知识

本院刚开始试验冠状动脉MRCA的临床应用，没有相关经验，现将我过去在CT室担任主治医师时使用的《冠状动脉CTCA诊断基础知识》笔记整理如下，作为MRCA应用的知识准备，如有不妥，请留言讨论。

报告示例是当年我们使用的模板，很多年没干过CT诊断了，不知道模板有没有改进，仅供参考。MRCA报告模板留待积累一定经验后再发上来。

冠脉解剖

1、根据左室下后壁血供（右冠和旋支之间的对比），分右优势型，均衡型和左优势型，右优势型常见。

2、分支：

LM：左主干

LAD（前降支），走行于前室间沟内，发出对角支至左室前壁（1st Diag和2st Diag，标记为D1，D2，D3等）；室间隔支；圆锥支等。

LCX（左旋支），向左走行于房室沟内，发出左缘支（或称钝缘支，LMB/OM，包括M1，M2等多支）。

RCA：走行于右后房室沟，根部发出圆锥支和窦房结支，至右室侧缘发出右缘支（锐缘支AM），至房室交点向后室间沟（膈面）发出后降支（PDA），向左室后壁发出左室后支（PLB）。

3、冠脉节段：分析时将较长的冠脉分成近段、中段和远段。

4、心肌桥：即一小段冠脉被心肌浅层覆盖，管腔变细，且走形稍僵直。

读片步骤

1、按期相重建数据。

2、作冠脉分析和写报告时，常分4支血管分析：LM、LAD、LCX、RCA，其分支的病变统计入上述4个主支。

3、工作站上分析的一般步骤是：横轴位图像初步观察斑块和狭窄情况；3D（tree VR/VR）观察冠脉起源形态和优势型；血管分析4分隔界面（DSA像作为定位参考像进行血管分析，逐条血管观察，观察时要结合曲面MPR、斜位MPR和轴位像三者分析斑块性质、范围和形成狭窄的比例。厚层MIP不能作为诊断依据）；最后观察心脏长短轴位像，分析心功能，并观察心脏以外的病变。

4、对斑块的观察一定要注意：转角度，调窗宽，结合垂直位，对比不同时相，注意“黑色管腔”现象。排除假阴性和假阳性结论。

冠心病基本知识

冠心病：一支以上冠状动脉管腔狭窄≥50％

1、斑块形成分四个阶段：脂质沉积；纤维斑块；粥样斑块；复合性斑块。

2、梗塞分心内膜下梗塞和透壁性梗塞，VCT表现为肌壁变薄，密度降低。

3、梗塞的并发症：室壁瘤、室间隔穿孔、左室乳头肌梗塞等。

4、急性冠状动脉综合症（不稳定型心绞痛、ST段抬高的心梗和ST段无抬高的心梗）是导致冠心病患者死亡的主要原因，它是以冠状动脉斑块破裂或糜烂而继发血栓形成所致，其取决于斑块的稳定性，而非冠脉狭窄程度。冠脉狭窄程度决定了病人有无临床症状。

关于斑块

1、定义：面积大于1平方毫米，至少在两个相互垂直的方位可见。

斑块的典型结构为覆盖有胶原纤维帽的细胞外脂肪核。

2、VCT检查的意义在于发现不稳定性斑块，及时采取措施，有助于减少冠心病事件发生。

不稳定性斑块称为易损斑块，其影响因素包括：脂核（较大，大于40%或呈液性）；纤维帽的厚度；局部炎症和新生血管；点状钙化；正性重构（即斑块向壁外生长，保持管腔原有大小。易致斑块破裂）；出血等。

VCT对脂核、点状钙化和正性重构发现较好，对其他不如血管内超声（IVBS）。

3、IVBS是观察冠脉斑块的金标准：分软斑块、中间斑块和钙化斑块。

VCT对应CT值为：-42~47HU；61~112HU；126~736HU。

4、VCT的斑块分类为软斑块（软组织密度，有时可见其内脂肪密度的脂核，代表易损斑块）；混合性斑块（钙化和软组织均有，可以钙化为主或以软斑块为主）；钙化斑块（指面积大于1平方毫米，CT值大于130HU）

5、血管分叉处易形成斑块，原因是血流变化，此处内膜易受损伤。

6、关于钙化：

易受累顺序：LAD37%，RCA25%，LCX22%，LM16%。

常用钙化计分表示。

钙化计分与冠脉狭窄程度呈正相关，钙化是冠心病的标志，无钙化者97%以上冠脉无狭窄。

钙化并非意味着严重狭窄（正性重构），但年轻人少量钙化常意味着严重狭窄。

关于狭窄

1、判断有无斑块和狭窄，即排除假阴性和假阳性的问题。强调：转角度，调窗宽，结合垂直位。

2、狭窄的形态分向心性和偏心性，以长度10mm和20mm为界，可分为局限性、管状和弥漫性。

3、狭窄程度的评价：

（1）分级：I级<25%，II级25~50%，III级51~75%，IV级>76%，完全闭塞100%。

（2）报告分：正常，轻度狭窄，显著狭窄，重度狭窄，完全闭塞。

（3）测量：多用目测，也可用工作站软件测量。

国际上习惯用直径比例，而IVBS多采用面积比例。

所谓直径是指强化的管腔直径，不包括管壁和斑块。

方法是：（1-狭窄段管径/远近相邻正常管径平均值）*100%

（4）评估不准确的原因：

总体上说VCT对大于50%的狭窄敏感性和特异性较高；易高估狭窄程度。

不易鉴别重度狭窄和完全闭塞；

分支开口闭塞时，易误认为该血管分支不存在；

若局限性狭窄发生在弥漫性粥样硬化基础上，易低估其狭窄程度；

长段弥漫性狭窄，易误认为细支轻度狭窄；中间正常血管，易误认为扩张血管；其中较重的狭窄，易低估；

大分支后狭窄因参考管径常突然变细，而不正确评估。

4、狭窄的意义：

大于50%的狭窄为有意义的狭窄。

长而多发的轻度狭窄可产生与短而重度的狭窄同样的缺血效果。

5、完全狭窄的远端常由于侧枝循环而产生逆灌注，在VCT上可显影，这是其优于DSA的地方。

6、冠脉闭塞端的形态与病因相关：鼠尾样多为粥样硬化缓慢进展；截断样多为斑块破裂，急性血栓形成。

冠脉扩张和动脉瘤

1、冠状动脉直径超过邻近直径1.5倍，诊断为动脉瘤。

病因中动脉瘤粥样硬化最常见，其他如川崎病、结节性动脉周围炎、红斑狼疮、硬皮病、梅毒、Marfan综合症、大动脉炎、外伤、先天等。

2、MDCT：VR和MIP有利于观察全貌，轴位和MPR有利于观察瘤壁，如钙化、附壁血栓等。

3、注意：

（1）长段轻度扩张易误认为正常。

（2）长段扩张中间正常血管易误认为狭窄。

（3）长段扩张中间狭窄易高估狭窄程度。

冠脉夹层

1、典型夹层由内膜片、真假腔构成。

2、不典型夹层又称壁内血肿，与纤维斑块鉴别点为：前者沿血管长轴延伸较长范围，呈螺旋状走形。

冠脉内支架

1、基础知识：

冠状动脉内支架置入术多在经皮冠状动脉球囊成形术基础上实施。

支架分：自膨胀型和球囊扩张型；不锈钢、镍、钽、药物洗脱性等。

2、术后再狭窄，发生机制是内膜过度增生。普通支架术后6个月再狭窄发生率为20%，药物洗脱性支架发生率大大降低。

3、MDCT评价：

（1）再狭窄表现为高密度支架腔内局限性/弥漫性软组织充盈缺损。

（2）由于金属成分、管径小、心脏运动、同水平管壁钙化等均影响CT对支架腔的评价。

（3）支架近侧/远侧血管狭窄。

（4）MDCT对支架完全闭塞的敏感度和特异度较高，但对再狭窄的评价较低。

桥血管

1、基础知识：

（1）分为动脉桥（乳内动脉、挠动脉和胃网膜动脉等）和静脉桥（大隐静脉和小隐静脉），其中左乳内动脉和大隐静脉联合使用为冠状动脉搭桥术的标准方式。

（2）术式：

a 升主动脉与冠状动脉的LMB，LCX，Diag/ LAD的大隐静脉桥/挠动脉桥；

b 乳内动脉与LAD桥。

其中动脉桥远期效果好于静脉桥。

（3）术后：术后数天心梗主要原因是吻合口狭窄、桥血管扭曲或过细等，占3~5%；

术后1年心梗主要原因是吻合口狭窄；

术后1~3年是桥血管发生新病变；

术后3年后多为静脉桥粥样硬化。

2、MDCT评价：

（1）开通性：桥血管密度与相连同层主动脉基本一致。

（2）桥血管狭窄

（3）桥血管完全闭塞：未显影或近端吻合口呈残根样，其余部分未显影。

冠脉变异

1、起源异常：

（1）高位开口（冠窦上方），RCA常见。

（2）起源于对侧窦、后窦或对侧主干，如RCA和LM同起于左窦；LCX起于RCA等。

（3）单一冠状动脉。

（4）LAD和LCX单独起于左窦。

（5）起源于肺动脉。

2、冠状动脉瘘：指与心腔、冠状静脉窦、上腔静脉或肺动脉相通。

3、心肌桥：收缩期可发生缺血。

CTCA报告示例一

影像所见：

冠状动脉平扫：左前降支及右冠状动脉见多发少灶钙化。

冠状动脉增强扫描：

左主干管壁光滑，管腔未见狭窄。

左前降支近中段见偏心性混合性斑块，管腔未见有意义狭窄。第一对角支中段见软斑块，管腔狭窄>50%。

左回旋支远段见软斑块，管腔未见有意义狭窄。左缘支管壁光滑，管腔未见狭窄。

右冠状动脉第一转折处见少量钙化斑块，管腔未见有意义狭窄。右冠状动脉余段、后降支及左室后支管壁未见斑块，管腔充盈良好，未见明确狭窄。

诊断意见：冠心病（三支病变），左冠第一对角支中段狭窄> 50%。

CTCA报告示例二

扫描所见：

冠状动脉平扫：左前降支及回旋支内可见支架影。

冠状动脉增强扫描：

左主干管壁可见点状钙化，管腔未见狭窄。

前降支近中段见偏心性混合性斑块，管腔未见有意义狭窄。中段支架影，支架以远前降支≥50%狭窄，余分支显影较好，未见狭窄。

回旋支中段及远段可见支架影，支架内及支架间未见明确狭窄性改变，以远血管显影良好，未见明确狭窄。

右冠状动脉于第一转折处管壁略厚，未见有意义狭窄，右冠状动脉余段、后降支及左室后支管壁未见斑块，管腔充盈良好，未见明确狭窄。

诊断意见：

冠状动脉支架置入术后；

前降支及回旋支支架通畅，前降支支架以远管腔≥50%狭窄，余各冠状动脉未见有意义狭窄性病变。