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 指将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的 疾病组，原则上覆盖所有急性住院病人，决定患者入组的因素包括住院患者的主要诊断和主要治疗 方式及合并症并发症、年龄、住院天数等。 哪些不能入组？亚急性和慢性疾病，如慢性精神疾病、安宁疗护、纯中医治疗等不适宜按DRG付费 以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，将 稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的 病种点数，再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额，是医保向医疗机构进行 支付的方法。 （1）均属于病例组合的类型，原则上覆盖全部住院病人。 （2）用途上均可用于定价、付费、预算分配、绩效考核等领 域。都属于病种打包支付。 （1）二者均根据历史数据进行付费标准测算； （2）数据来源主要是医保结算清单、住院病案首页等； （3）数据标准均为国家医保局2019年39号文发布的医保疾病诊断、手术操作分类与代码、医疗服 务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码及医保结算清单。 （1）分组要素都是主要诊断和主要诊疗方式，在分组时都进行了标化和归类； （2）都将付费标准分为两部分，只是叫法不同 ①DRG：每个病种/病组的相对权重+相对权重值多少钱。相对权重值多少钱，DRG称之为“费率”； ②DIP：每个病种/病组的点数+每个点数值多少钱。每个点数值多少钱，DIP称之为“点数单价”。 （1）均可以起到降低医保基金运行风险，提高医保基金的运行效率的作用。 （2）加大了医疗行为的透明度，对医疗机构的评估和监管的深度和广度也得到加强。 (1)DRG：①以疾病诊断为核心，将相似病例纳入一个组管理，每个组内有几十个相近的疾病和相近的操作；②优点：便于比较管理；缺点：专业性强、操作难度大（意思是医保局不好管）。 (2)DIP：①强调主要诊断和主要诊疗方式的一对一匹配；②优点：操作更简便；缺点：主要基于数据匹配，缺少临床上对于主要诊断选择合理性以及诊断与 诊疗方式匹配性的判断。 (1)DRG属于预付：要求试点地区在总额的前提下提前制定DRG组的支付标准。 (2)DIP属于后付：采取区域点数法总额预算，最后才确定DIP组的支付标准。 (3)预付和后付对医院的激励约束机制不同（后付的约束力更强）。 (1)DRG对数据质量、信息系统改造、管理和技术水平要求较高，国际上试点周期一般在3-5年以上。 (2)DIP主要依据既往数据中诊断与诊疗方式的匹配确定，因而对病案质量要求不太高，且不少经办 机构已有按病种付费和总额预算管理的经验，调整难度相对较低。同时，医院习惯于按项目付费，DIP的展现形式和价格的直接对应性让临床接受程度更高，从临床路径的管理上DIP也更容易实现。 （1）以大数据为基础，在汇集大量真实世界病例的基础上，按照“诊断+操作”的分组规则，对病 例进行分组，并根据一定的结算规则进行医保付费。 （2）明显的特征是分病种，并赋予每个病种分值。在进行医保支付时，根据医疗服务分值总量， 以及医保基金额度，计算出每一个医疗机构获得的分值并进行医保结算。 （1）DRG：一般分成700-1000组； （2）DIP一般分组超过1.2万组，分组更细。 （1）DRG：先确定分组规则，临床发生的真实病例，按照规则属于哪一组，就进入相应的DRG； （2）DIP：正好相反，它是按一定规则对现实病例进行聚类，但不做组合成组。 付费机制：与DRG相比，DIP更温和 ● DRG：结余留用，超支不补 ● DIP：结余留用，超支分担 例如：在DIP分值付费下，如果医疗机构实际医保记账费用处于根据分值计算的支付额的80%- 100%区间时，按100%支付；当费用超过100%时，由医疗机构与医保基金按比例分担。相比DRG付费超支部分，医院自掏腰包的做法灵活许多。 ① 概念：单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算 和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。 所有的病例是逃无可逃的，都要纳入到某一个组里面。医疗机构的应对空间 就大大缩小。 DIP分值付费应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实世界的海 量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每 一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，集聚为DIP目录库。 DIP分值付费主要适用于住院医疗费用结算，精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜 纳入。DIP的适应性及可扩展性可探索应用于门诊付费标准的建立和医疗机构的收费标准改革。  |
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