神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021）

Xuyzz 2024-04-17 发布于青海

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神经外科中枢神经系统感染（neurosurgical central nervous system infections，NCNSIs）是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿、颅脑创伤引起的颅内感染、脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。

本共识采用WHO推荐的GRADE标准，将循证证据等级划分如下：1）高等级：指高质量随机对照临床研究、权威指南及系统评价或Meta分析。2）中等级：指有一定研究局限性的随机对照研究（如未隐藏分组、未设盲等）、队列研究或病例对照研究等。3）低等级：是指病例报告、专家意见等。

专家推荐等级如下：1）强推荐：指该方案绝大多数患者或患者的家属、医生及共识制定者均会采纳。2）中等推荐：指该方案多数相关人员会采纳，但仍有部分人不采纳，要结合患者的具体情况做出决定。3）弱推荐：指证据不足，需要患者或患者的家属与医生共同讨论决定。

流行病学和致病菌

神经外科术后的CNSIs感染率为4.6％~25％，占CNSIs的0.8%~7%。依据不同的手术类型，术后脑膜炎的发生率为1.5％~8.6％，脑室外引流相关感染的发生率达８％～22％，颅脑创伤、腰大池外引流术引发CNSIs的发生率分别为1.4％、5％。神经外科术后脑膜炎和（或）脑室炎的病死率为3％～33％。

CNSIs常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，以前两者为主。厌氧菌是脑脓肿常见的致病菌。

临床表现

临床症状包括全身感染症状、颅内压增高症状、意识和精神状态改变、部分患者出现癫痫及下丘脑垂体功能降低症状。典型体征包括脑膜刺激征以及分流术后感染体征。

推荐意见：

1）神经外科术后患者，出现发热、意识水平下降以及全身感染表现，并排除神经系统之外的感染灶要考虑CNSIs（低等级，弱推荐）。

2）脑室或腰大池—腹腔分流术后患者出现分流管皮下潜行部分红、肿、压痛，以及不明原因腹膜炎症状和体征均要高度怀疑分流管术后相关感染（中等级，强推荐）。

辅助检查

1. 影像学检查

依据感染部位和分期，CNSIs有不同的影像学表现。脑膜炎患者常规CT表现不明显，部分患者强化后可见脑膜和脑皮质增强信号，但无增强表现也不能排除诊断；脑炎患者MRI早期变化比CT更加敏感，故应首先考虑行MRI检查协助诊断。脑脓肿患者增强MRI是寻找和定位脑脓肿最敏感的检查，增强CT可以显示脓肿典型的环形增强病灶和低密度脓腔。MRI弥散加权成像（DWI）与表观扩散系数（ADC）对鉴别包膜期脑脓肿与颅内肿瘤坏死囊变的意义较大：脑脓肿在DWI上表现为高信号，ADC呈低信号；而颅内肿瘤坏死囊变区DWI表现为低信号，ADC呈高信号。

推荐意见：

1）高度怀疑颅内感染的患者，推荐行CT或MRI检查以协助诊断和治疗（中等级，强推荐）。

2）推荐使用增强MRI和DWI序列，协助脑脓肿的鉴别诊断（中等级，强推荐）。

3）对以下高度怀疑颅内感染的患者需在腰椎穿刺前行头颅CT检查评估发生脑疝的风险：在水肿高峰期出现新发神经功能缺损症状（除外脑神经麻痹）、新发癫痫、意识障碍加重等（中等级，强推荐）。

4）脑室—腹腔分流术后若患者出现不明原因的腹膜炎症状，可行腹部超声和CT检查协助诊断分流管腹腔端情况（中等级，强推荐）。

2. 实验室检查

推荐意见：

1）疑似CNSIs时，若无禁忌证，可进行腰椎穿刺测定开放压、进行脑脊液的常规和生化检查、脑脊液培养，并测定血清葡萄糖（高等级，强推荐）。

2）疑似CNSIs时，在行脑脊液培养的同时进行血培养，检测脑脊液PCT和乳酸（低等级，弱推荐）。

3）若疑似CNSIs者首次脑脊液培养为阴性，建议连续留取2～3次脑脊液进行培养，同时建议培养≥10d（高等级，强推荐）。

4）若疑似CNSIs，2～3次脑脊液培养阴性，且治疗效果欠佳，建议行脑脊液mNGS检测（中等级，弱推荐）。

危险因素

1. 患者自身的因素

年龄＞70岁、合并糖尿病或血糖水平控制不良、免疫功能低下，GCS＜9分，以及原发性损伤严重，特别是开放性颅脑损伤。

2. 手术相关因素

污染伤口、小脑幕下手术、手术时间＞4h、接受≥２次开颅手术及术中出现大量失血或有植入物均明显增加颅内感染的发生率。

3. 术后因素

1）脑室或腰大池引流管放置时间＞5d、留置引流管过程中频繁留取脑脊液标本、引流管口出现脑脊液漏、穿刺道出血及双侧同时行EVD等与引流管相关的因素。

2）术后发生伤口或引流管脑脊液漏是发生颅内感染的独立危险因素。

3）手术切口出现皮下积液可增加颅内感染的发生率。

4. 其他因素

近期接受化疗和免疫抑制剂治疗、术后长期使用呼吸机及合并全身多器官感染、术后长时间接受全肠外营养及合并严重低蛋白血症、术后长时间使用大剂量糖皮质激素、在监护室接受神经外科操作、伤口护理不当等均明显增加CNSIs的发生率。

临床诊断

推荐意见：

1）患者出现发热，颅高压症状，脑脊液浑浊或脓性、白细胞增多、葡萄糖<2.2mmol/L 及脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖≤0.4，CNSIs 临床诊断成立（高等级，强推荐）。

2）患者在临床诊断基础上，出现标本涂片、引流管头、植入物及脑脊液细菌培养阳性（排除污染和定植），CNSIs 病原学诊断成立（高等级，强推荐）。

临床治疗

一、抗菌药物治疗

1. 用药原则

1）怀疑中枢神经系统细菌性感染时，应在抗菌药使用前留取脑脊液、手术切口分泌物及血标本，行常规、生化、涂片、细菌培养及药敏试验；尽早开始经验性抗菌治疗。

2）抗菌药首选易透过血脑屏障的杀菌剂，如头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南及万古霉素等。抗菌药根据血脑屏障穿透性[以脑脊液药物浓度的曲线下面积(AUC 脑脊液)/ 血清药物浓度的曲线下面积(AUC 血清)进行评估，取已知无脑膜炎或有脑膜炎时的最大值]分类， AUC 脑脊液/ AUC 血清>50%为穿透性高、5%～50%为穿透性中等、＜5%为穿透性低、微量或测不到为不能穿透（表 1）。

3）按药效动力学（PK）/药代动力学（PD）理论用药，剂量建议按说明书允许的最大剂量或按超说明书用药。

4）在经验治疗 48~72 h 后对治疗反应性进行评估，疗效不佳者，需重新考虑诊断；仍怀疑 CNSIs 时，则需考虑调整治疗方案，如增加剂量、更换药物、联合用药或考虑脑室内注射或腰椎穿刺鞘内注射药物。

5）药物要应用足够的疗程，具体治疗时间取决于致病菌、感染程度及治疗效果。

表1 常用抗菌药的血脑屏障穿透性分类

注：ａ、ｂ、ｃ为脑脊液药物浓度的曲线下面积与血清药物浓度的曲线下面积的比值

2. 对疑似患者的经验性抗菌药治疗

CNSIs 的经验性治疗应考虑患者的年龄、易感因素、可能的致病菌和当地致病微生物的体外药敏数据来选择药物，万古霉素抗菌谱覆盖革兰阳性菌，如葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌等，而头孢菌素或碳青霉烯类覆盖需氧的革兰阴性菌，故这两类药物联合应用能覆盖常见的革兰阳性和阴性菌。对 β-内酰胺类抗菌药过敏和有美罗培南禁忌证的脑室炎和脑膜炎患者，建议使用氨曲南或环丙沙星以覆盖革兰阴性菌。

表2 中枢神经系统细菌性感染经验性抗菌治疗建议

表3 肝肾功能正常患者抗菌药治疗的推荐剂量

推荐意见：

1）经验性抗菌药治疗推荐万古霉素联合抗假单胞菌的头孢菌素或碳青霉烯类（高等级，强推荐）。

2）使用万古霉素肾功能正常者，建议首次给药48 h后（肾功能不全者，建议首次给药72 h后）监测血药谷浓度，使谷浓度应维持在15～20 ug/ml（高等级，强推荐）。

3. 目标性抗菌药治疗

一旦病原学检查明确诊断，应该根据不同病原菌和体外药敏结果选择相应的抗菌药。

表4 中枢神经系统感染目标性治疗的推荐方案

1）革兰阳性菌感染

推荐意见：

1）对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的感染，建议采用苯唑西林或氨苄西林治疗（中等级，强推荐）。

2）对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染，建议采用万古霉素或利奈唑胺治疗（中等级，强推荐）。

3）革兰阳性菌引起的感染，不能使用 β-内酰胺类或万古霉素治疗时，推荐使用利奈唑胺、达托霉素或甲氧苄啶磺胺甲噁唑（均为低等级，强推荐）。

2）革兰阴性菌感染

推荐意见：

1）第三、四代头孢菌素、氨曲南、美罗培南、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素及利福平等药物脑脊液中浓度较高，可根据致病菌的敏感性选择上述药物（高等级，强推荐）。

2）对泛耐药、全耐药革兰阴性杆菌引起的感染，建议联合 2 种或 3 种药物进行治疗（低等级，强推荐）。

3）替加环素、多黏菌素等脑脊液穿透能力低的抗菌药建议静脉联合鞘内或脑室内注射给药（低等级，强推荐）。

表5 泛耐药和全耐药革兰阴性杆菌感染的联用方案

3）真菌

推荐意见：

1）中枢神经系统念珠菌感染，推荐两性霉素 B 脂质体单用或联合氟胞嘧啶治疗，其次为氟康唑（中等级，强推荐）。

2）中枢神经系统曲霉菌感染，推荐伏立康唑治疗，次选两性霉素B 脂质体或泊沙康唑（中等级，强推荐）。

4）脑室内或鞘内注射药物

表6 推荐成人脑室内或鞘内注射的抗菌药种类和剂量

注：ａ脑室内注射时根据成人脑室大小或容积推荐剂量：裂隙脑室，5mg万古霉素或2mg庆大霉素；正常脑室，10mg万古霉素或3 mg庆大霉素；脑室扩大，15～20mg万古霉素或4～5mg庆大霉素。ｂ基于24h脑脊液引流量的给药频率建议如下：引流量＜50ml/24h，1次/3d；50～100ml/24h，1次/2d；＞100～150ml/24ｈ，1次/ｄ；＞150～200ml/24h，万古霉素增加5mg，庆大霉素增加1mg，1次/ｄ；＞200～250ml/24h，万古霉素增加10mg，庆大霉素增加2mg，1次/d。

推荐意见：

1）严重的中枢神经系统感染经静脉全身给药治疗效果不佳时，考虑脑室或鞘内注射抗菌药治疗（低等级，强推荐）。

2）脑室内或鞘内注射抗菌药时，要根据病情严格选择药物的种类、剂量及注射速度（低等级，强推荐）。

3）病原菌明确为多重耐药菌或2种致病菌，单用1种抗菌药脑室内或鞘内注射效果差的患者，考虑 2 种或 3种药物联合应用（低等级，低推荐）。