▲曾庆明，广东省名中医，江西中医药大学兼职教授，博士研究生导师，深圳市罗湖区中医院原院长，主任中医师。曾庆明扎根基层40年，师从全国伤寒名家陈亦人教授，擅长运用六经辨证治疗内妇儿等各科疾病。培养博士研究生2名，硕士研究生8名，学术传承人10多名，主持、参与主要科研课题多项，他作为项目主持人或主要参与者制定的三部标准（《中药编码规则及编码》、《方剂编码规则及编码》和《中药在供应链管理中的编码与表示》）成为国家标准及全球标准。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
【按语】
1、平时治肾还是治脾
脾肾都是咳喘之根，因此脾肾都可治。理论上说，以形寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸软、耳鸣智衰、脉沉等肾虚之证为主，尤其年逾50岁者，虚在少阴，治在补肾。而当以气短、食少、便溏、脉弱等脾虚之证为主者，则虚在太阴，治在补脾。而肾虚脾虚见症都有时，则治在脾肾双补。但临床上，永远是脾肾双补。因为肾主纳气，为气之根，脾主运化，为气之源，脾肾先后天互养，缺一难收固本强基之效，即便明显偏虚一脏，另一脏也需据此生理之机而补之，充其量有所侧重。本案自幼常年微咳，感冒总以咳嗽拖尾，一诊动则气促，腰膝酸软，形寒肢冷，视力锐减和体力渐衰，是肾气虚的表现。而食纳尚好，二便亦调，则意味着脾虚尚不突出，故用阳和汤加味，重在温补少阴阳气和精血，再重用甘草加党参，以补脾益气。二诊咳嗽、气促改善，故迳用肾气丸衍生方十补丸补益少阴肾中精气，再合保元汤大补太阴脾气。如此补肾为主，以壮肺气之根，补脾为次以续肾气化源，阳虚体质得到明显改善。
2、平时治脾肾也需顾及治肺
如同发时治肺为主也需顾及脾肾一样，平时补脾肾时也需顾及治肺。《内经》说“肺为咳”，《景岳全书·咳嗽》说“咳证虽多，无非肺病”，平时咳喘虽未大发，但也需稍佐宣降肺气，以遂“肺主气”这一生理特性。本案一诊阳和汤重用炙麻黄10g，尚因咽痒有风，透邪外出之需，而二诊则加炙麻黄3g，药虽一味，量也不重，但代表的是一种治法，即宣降肺气，因而不可或缺。
3、《外科全生集》阳和汤治慢性咳喘体会
本方有温阳补虚，散寒通滞之功，原治漫肿无头，皮色不变，舌淡脉迟之阴疽。表现虽与咳喘迥异，而其肾阳虚弱、精血不足之病机则同，故笔者常移治缓解期阳虚精弱之咳喘。究其用药，熟地黄配鹿角胶补肾阳、益精血，针对的是咳喘肾虚之本；麻黄宣肺，肉桂去寒，白芥子化痰，针对的是阳虚寒痰瘀滞肺气；而姜炭配甘草，恰是《金匮》甘草干姜汤，针对的则是太阴脾肺虚寒所生之寒痰。全方用量也与平时治肾为主相吻合，即重用熟地黄、中量用鹿角胶，以补少阴精气；轻用麻黄，以遂肺之宣发功能。虽无附子，鹿角胶即能温肾；虽无细辛，有甘草即与麻黄附子甘草汤相类，而有宣通太阴肺气的作用。胡翘武先生分析道：“咳喘之证不离乎肺，缠绵经久，无不由气及血而瘀阻脉络。肺络瘀阻，宣肃通调乏权，津难化气，悉变痰浊，与瘀血为崇，互结一体，阻塞气道，影响气体出入，咳喘益甚而重笃难以向愈也。气主于肺而根于肾，且肺肾又为金水相生之脏，经久咳喘又无不虚体害正，穷必归肾，伤及下元，损及气根，气体吐纳失节，此咳喘又不止于肺也。故老慢支患者无不为痰壅络阻于上，元精内夺于下，肺肾同病，虚实相兼，诚其必然也。考但从其组方配伍观之，于肾督阳虚，寒痰凝滞之咳喘，有补虚泻实，上下同疗之意。”从肺肾金水相生，痰瘀互化壅塞气道分析本方，可谓道清理明。如果说麻黄附子细辛汤是发时咳喘“太少两感”的温肾方，那么阳和汤则是平时咳喘“太少两感”的温肾剂。因此，笔者治疗“老慢支”、“支气管哮喘”、“支扩”、“肺气肿”、“肺心病”等慢性肺系病，急性咳喘时多用小青龙汤，巩固防复则多用阳和汤。
具体应用本方时要注意三点：一是麻黄不可不用，但要轻用，以遂肺宣发之性。二是熟地黄、鹿角胶要重用，以大补三阴之精血。而且鹿角胶宜改为鹿角片，以胶者凝滞有助痰浊塞络脉之弊。鹿角片除温补肾督外，还具活血通络散滞之功。鹿角片与熟地黄合用，温补精血，还可减少熟地黄黏滞碍膈之弊。三是酌加人参、桃仁、淫羊藿、补骨脂、五味子、当归。其中，人参大补脾肺之气，补本方补脾之未逮。桃仁不仅“止咳逆上气（《名医别录》）”，而且破血行瘀，助麻黄宣通肺络，痰浊排送。淫羊藿和补骨脂补肾壮阳，助肉桂温养命火。当归养血活血，更“主咳逆上气”（《本经》〉）。五味子酸甘温，收敛肺气，与麻黄成宣敛相使。五药加入，使阳和汤补太阴、化瘀滞、养阴血得到补充，而温肾阳得到壮大。本案二诊合用肾四味，实则只加人参和当归。但本方以入丸剂、膏滋方效果更好，汤剂不宜久用。
从阳和汤联想到《金匮要略》“夫短气，有微饮，当从小便去之……肾气丸亦主之”。“平时治肾”之方甚多，肾气丸系列，如右归饮、右归丸、左归饮、左归丸、十补丸，以及时方河车大造丸、龟鹿二仙膏、斑龙丸等皆可作为“平时治肾”的基础方，而且可用作丸、膏、片、酒等剂型，以合补慢之需。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
