前线的外科医生：二十世纪的战争和战场手术的演变

●编译/Fischer

●作者/托马斯S.赫林 W.桑德斯马布尔

●原文/最后100码——大规模作战中的近距离作战

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战场外科手术由百余年前的多米尼克·让·拉雷创始。在拿破仑·波拿巴的宏伟军团中，这位杰出的外科医生曾感慨“在设法帮助前线伤员摆脱困境的过程中，他们的身负重伤折磨着我的灵魂并令我陷入深深的悲伤。”由于丧失行动能力，他们在战场上备受煎熬，眼睁睁地看着战友在他们身旁作战，甚至跨过、踩踏、匍匐于他们的身体之上，而他们除了残破的肢体和伤口，就只有无尽的痛苦。”多米尼克·拉雷改变了这一切。他的“飞行救护车”——正如其名，“飞行”的医疗单位——迅速抵达战场边界对伤员实施求助，如头顶上呼啸而过的炮弹。这将引发战场医疗的演变，把野战医院从火炮射程之外的安全区域带到现代战争最前线的战壕、弹坑以及营地。

然而，在二十世纪初，前线担架兵、医护兵和医生的主要任务是收容战斗伤员，尤其是在近距离作战中的。能够做的几乎仅限于用吗啡镇痛，用夹板固定骨折，止血包扎等。彼时的大多数学者认为没有什么提升空间了。枪弹伤被视为干净创伤，贯通伤和面状伤大体上会自愈。法国外科学会的重要成员都认为这些伤会“很快愈合”。深伤口——对体腔造成的伤害——由于伤害严重，不能在满是沙土和危险的激战环境下实施处理。一位在普法战争中配属于法军的英国外科医生认为，“重要的”手术确实“不应该在战场或者救护车上完成”，因为人力、资源和时间不允许，病人“因疼痛、疲劳、跋涉和失血而筋疲力尽”，无法即刻承受外科手术。法国医疗监察官埃德蒙·德洛姆在1914年认为：“原则上，禁止即刻剖腹手术。近期在德兰士瓦、满洲、巴尔干的战争证实了其危害。”外科医生在前线的手术行为被加以限制，并被要求重点关注止血包扎和伤员后送。所有主要的手术须在敌火炮射程之外、排除敌情威胁的野战医院完成，以保证手术在安稳环境下的精确性。

第一次世界大战

1914年8月将大大改变伤员照护的范式。巨型大炮、高爆炸药以及机枪很快便使所有的战前设想和战略变得无效。百分之八十以上的战伤是由弹片造成，这种伤害可以导致多重撕裂伤。埃德蒙·德洛姆带着苦恼说，“战斗几乎就是炮战。”剩下的就是泥和肥料。失活组织迅速被梭状芽胞杆菌病原体占据，气性坏疽变得致命。这是因为标准军事训练的流程，致使伤口清创贻误。有人声称百分之五十以上的死亡是由于忽视伤口管理造成。而伤亡人数令人震惊。仅在前几个月就有超过20万人受伤：太多是因为早几年所做的战伤分级规则和伤员后送体系过于落后。美国观察员埃德蒙·格罗斯医生在1914年到访了战场：

如果[士兵]在野外受伤，他将暴露在敌火威胁之下，必须为自己寻找一个安全位置。有时会因敌火力过猛而寸步难行。有时候，他会寻找干草堆或坑、包作为掩体……利用夜暗掩护，他们抵达救护站……担架兵被派出，使用农夫的马车和货运车执行伤员后送任务……车上垫了些干草，没有其他缓冲，伤员就被放置在这些车里，颠簸五六个小时才能送到卫生列车或者临时野战医院。他们将忍受何等程度的折磨，尤其是那些有多处骨折的伤员！

在这样的大环境下，一位籍籍无名的巴黎军事外科医生，莫里斯·马赛带着他的奇异想法崭露头角。他主张组建一支能够机动至前线保障急需动手术士兵的手术队伍。他的同事保罗·阿洛漂在1914年秋天完成了一次战地手术，这场手术就在战壕后方一辆卡车边搭载的一个帆布帐篷里完成。而这场手术为这个想法提供了验证。75位病患享受过他的“手术套房”待遇，这个数字受限于外科医生有限的精力。虽然死亡率仍然很高，但是如果没有立即的医疗，将会更高。

至此，诞生了前线外科单位。法国人对此进行了讨论和修改，但维持原有样式，现在称之为汽车外科救护车，或简称“救护汽车”。该单位成为了战场的主干，无论是在阵地战还是在大战结束前夕的运动战中。美国远征军采用了法军的模式，并在1918年11月停战前投放了5个移动式外科医院。

第二次世界大战

第二次世界大战引发了前线外科手术的进一步迭代。太平洋战区的美军在战场到接受医治方面经受了巨大考验。前线的外科手术成为了关键问题。在新几内亚负责为陆军作战提供医疗支援的珀西·卡罗尔上校亲眼见证：

我在那儿看见小伙子们有的腹部受伤，有的胸部受伤，有的腿几乎快被打断掉，有的大出血等等，非常震惊——他们只能靠连队的救护力量……我对[乔治·马歇尔将军，陆军参谋长]说，我想在前线做外科手术……我想在需要的地方做外科手术。

诚然，为病患动手术。大型、臃肿的医院是完全不切实际的。克服复杂的地形以及在南太平洋的小群队作战需要的是更加轻便更具机动性的医疗单位。卡罗尔称他的小型医疗单位为“便携式外科医院”。该团队的核心由两名外科医生——一共4名医生——25名士兵组成；这些年轻有活力的小伙子们能够如字面意思一般“背负”整座医院。这样的医院一经成立，每座可为25名病患提供保障。卡罗尔认为，所有的努力只为一个目的：

这个[便携式外科]医院……的构想为且只为一个目的，即在战斗中为那些在后送过程中危及生命的病人做手术。

在1942年底至1943年初的时间里，卡罗尔的便携式医院在新几内亚的布纳战役中变得不可或缺。医护人员与普通步兵遭受同样敌火威胁，在雨林里被暴雨浸透，在闷热的天气中蒸熏，在无尽的潮湿中出汗，栖身于野生动物群之间。医生们经常就穿一条橡胶围裙光着膀子做手术；手套就在一台手术结束后，用二氯化贡清洗一下再重复使用。这一切距离日军哨位不足100码。帆布帐篷遍布弹孔在这里稀松平常。乔治·马克斯少校的第五便携式外科在医院在19天里目击了389名战斗伤员。200人需要动手术，这里面包括12名胸腔伤员和7名需要进行腹部创伤手术的人员。部署在布纳地域的12所便携式医院总共处理了1800名战斗伤员，以及其他5500件医疗事件。他们的杰出成就受到来自军医总监办公室的奥古斯塔斯·桑迪克上校的报道：

或许该战区（西南太平洋）军事医学最有价值的发展就是关于伤病员照护的组织、养护以及便携式外科医院的手术……病患可在100英里距离内获得最好的照护和最好的医护保障。

图10.1 患者在1942年12月的新几内亚第四便携式外科医院输血浆

道格拉斯·麦克阿瑟将军对他们表示赞赏。他在新几内亚北部海岸实施一系列团级规模两栖登陆时，医院全程伴随保障。他们证明了在小型登陆艇上装载和部署的可行性，甚至漂在水上也可以救护伤员。当1944年10月，麦克阿瑟入侵菲律宾莱特岛时，13支便携式医院实施伴随保障；这些医疗队伍深入原始森林和热带雨林，正如他们在新几内亚时一样，甚至有时候徒手背负伤员。不得不如此。道路和天气恶劣。救护车深陷泥潭，陷至轮舱高的位置。伤员经常使用当地马车或者带缰绳的水牛或者旧式雪橇输送，这让人联想到美国西部的印第安人战争。

空袭发起日那天，第21步兵团在主力部队以南70英里的地方实施登陆，以及被重新部署至卡波奥坎北海岸的行动中，第7便携式外科医院均作为第21步兵团的唯一医疗保障单位。再次独立遂行任务中，便携式医院成功处置若干伤情，这其中许多是重伤员，并且在散兵坑里淋了好几个小时雨。在狂风暴雨里，外科医生高效工作，清创、处置感染伤口、为生理休克病人输血。

更多的陆上作战在地中海和欧洲战区展开。当然，营属救护站作为常驻小型保障单位，大体上是管用的，但是太过粗鄙。比起在弹坑、冲泡或者被炸毁的装备里实施救护，战斗救护站至少为伤员提供了一个庇护。四处可见营属外科医生弯着腰、蹲着、跪着，一直在戳、刺、上平板——还经常是徒手的。他们的医护兵手持血浆，打着手电，把血肉模糊的组织扯开。然而最大的困难是，在这样的临时医院里，下定决心从切开的喉咙里进行气道插管，或者夹住股骨动脉，这显得很超现实。血浆瓶随时可供使用，但却无血可用。在一场持续3周的战斗中，供给200单位血浆并不罕见。外科医生们只有用于腿臂骨折固定的夹板、规格型号不一的绷带、以及有限的手术设备。皮下注射器里都抽有32毫克吗啡——这是相当高的剂量并且使用随意——作为一种主要治疗手段，有奇效。路边救护站仅负责收容伤员以及把更严重伤情的伤员送到更后方。更加精密的外科手术显然不适合在如此前线进行。

20时至今日，人们已经达成共识，对伤员的救治延误是最大的危险。然而战场伤员后送仍然时间太长。伤病员送到外科医生面前，数小时，甚至数天都过去了。陆军外科医生詹姆斯·麦基少将设立了外科顾问部门，用以调查、推荐和提升战时手术护理。弗雷德·兰金将军被选为首席手术顾问。而兰金又反过来找到爱德华·丘吉尔博士任新组建的北非战区司令部顾问，后又参与到地中海的所有战役中——后者当时在接受47岁的哈弗外科教授约翰·霍曼斯指导。丘吉尔很快就明白了，对伤员最大的损害是时间。他把从受伤起到接受首次手术的时间段称为“黄金时间”。他写道，“从受伤起到接受首次治疗的这段时间里，每增加一小时，便会增加一分死亡和截肢的风险。”丘吉尔尤为关注新西兰外科医生道格拉斯·乔利博士的工作成果，后者在西班牙内战期间，以英国志愿者的身份组织了一支12人的移动型外科手术队。道格拉斯写道，“即使是最严重的腹部伤，都鲜有到不了手术台的……几乎半数才能存活，到了一战中，却只能存活三分之一。”他的伤员救治办法基于“三点实施机制”：急救站、可移动式医院、后送至后方医院。

丘吉尔喜欢移动式手术医院的想法。陆军医疗部的编制表里已经包含了辅助外科手术小组（ASG），从某种方面来说参照了法国健康服务部门在一战时组建的补充性外科医疗队。实际上，詹姆斯·福尔赛上校的第二辅助外科手术小组的部分要素，在1942年11月8日盟军登陆北非后不久，已随火炬作战计划的东部特遣队在阿尔及尔东部登陆。丘吉尔也看到了英国在北非（火炬作战计划中）“高级手术中心”的高效行动，同时也感觉到辅助外科手术小组（ASG）是理想的同类部门。他意图把娴熟的外科医生、现有野战医院容量以及大量涌入重伤员的医疗点最大限度整合到几英里范围之内。这其中的关节点在于机动性和医疗质量。依据受训水平和资质来遴选外科医生：至少具备三年正式临床经验以及获得美国外科委员会认证。为了保证医院床位供应充足和有限的康复治疗条件，医疗后送连或者野战医院排就变得很有需要，他们能够抵近前沿，以运送不具备输送能力的伤员。丘吉尔管他们叫“绝对优先医院”。没有时间像在后方那样做精细的手术，手术技术水平成为了关键。他觉得对于胸部或者腹部创伤来说，“首次手术不能太匆忙仓促血液飞溅。”他坚持认为良好的创伤修复需要花费数小时——“成形外科”，很快便会冠以这个名字。“在绝对优先外科医院里的外科医生负有处置伤情的责任，因此必须经受充足训练、富有经验，他们的任务是军事外科中最为严苛的，”丘吉尔强调。

辅助外科手术小组采取多专业合作的形式。每一个小组包含数名外科医生和受训人员。最常见的是普通外科医生，也是需求量最大的。“现代战争的普通外科医生已成为创伤的手术专家，”他说。在一个昼夜连贯工作的繁忙野战医院里，需要4支这样的团队——每支队伍里有2名外科医生。其他的次专科医生，如胸外科、神经外科、整形外科、颌面外科以及骨科医生，也很重要，但没有那么高使用率。他们更可能会被配置在更远一些的后送医院。每个辅助外科手术小组都配有有一名麻醉医生，一名外科护士，两名招募人员。丘吉尔也很重视记录留存，这明显有利于工作复盘和提升水平——相当于评价程序的原型。

在战争结束前一共组建了五个辅助外科手术小组——每个小组下辖数支外科医疗队。福尔赛的团队拥有24支普通外科手术队伍，6支胸外科队伍，6支颌面外科队伍，6支电击治疗队伍，6支神经外科队伍。尽管战场上有些指挥员对此表示怀疑，辅助小组的工作鲜有失误。1944年初在安其奥登陆后，福尔赛的团队被分流到美军和英军的野战医院。例如，第18普通外科手术队，共完成对184名重伤病员实施手术270台次，其中22人因伤势过重而身亡。1944年12月，在比利时巴斯托涅附近，第三辅助外科手术小组第20普通医疗队成员与第326空降医疗连（隶属第101空降师）同步行动，被部署在一个叫赫埃尔蒙特的小镇外的一个路口，这里被判为安全点。他们是整个师唯一的外科手术力量。12月19日下午，他们一到达指定地点，便展开一系列伤员手术，包括严重的头部、胸部、腹部和严重创伤。他们持续工作到晚上，直至一支德军摩托化纵队经过乌法利兹公路。冲锋枪声在帐篷外爆发，外科医生们四散开寻找掩护。戈登·布洛克回忆道：

机枪声响起……追击的敌军撕开帐篷。有些躺在担架上的伤员因受到碎片的二次创伤而发出痛苦的呻吟。我当时脑子里在想，“小伙子们受苦了。”

整支队伍都被俘虏，战争剩余的日子里都在德国战俘营中度过。在巴斯托涅内外战火纷飞，但缺失了外科手术的支持，对部队士气将是沉重打击，更不用说部队的健康水平了。正是这个原因，才进行了两次外科医生和手术支援的空中输送。圣诞节那天，霍华德·巴克·瑟雷尔少校，第四辅助外科手术小组的一名外科医生，搭乘由安赛尔·戈登·塔弗林格中尉驾驶的单发史仃逊L-1“警惕”飞机降落在巴斯托涅外围的一块空地上。他一落地就迅速被空降兵带到安全地方，然后就开始处理数百名伤病员，这些伤病员被集中在巴斯托涅的海因茨兵营的一个仓库一样的脆弱房屋里，而海因茨兵营正是101空降师的指挥所。“那是一幅可怕的景象”他在他的日记里写到。当然，还有明显的坏疽气味。

瑟雷尔的手术条件是一个挨着马厩的小室，没有暖气，只有一盏摇晃的吊灯。他通宵达旦地为那些具有坏疽感染潜在风险的伤员做手术。第二天，一架胶合板滑翔机在同一地点着陆，由接受过哈佛培训的拉马尔·苏特带着更多第四辅助外科手术小组的医生到来，以及600磅物资。外科医生们被转运到海因茨兵营，他们在那里见到了满身是血的巴克·瑟雷尔，闻到了明显的汗水和脓疮的气味。据瑟雷尔所言，一些伤员已经在那儿晾了好几天了。一名外科医生评论说，那景象就像是南北战争时期为病弱者准备的宿营区。在24小时内，团队完成了五十余场手术，仅有少量伤员死亡。截止12月27日，巴顿的第三军完成突破，减轻了守军的被围压力。然而，瑟雷尔、苏特，还有另外3名外科医生，拯救了许多生命，保住了许多肢体，让士兵们免于残废——为大量被抛弃和焦虑的伤员提振了士气。

随着卡罗尔的便携式外科手术医院和辅助外科手术小组获得巨大成功，很显然，截止战争结束时，前线外科手术单位证明不仅是合适的，而且是实用和高效的。技术娴熟、经验丰富的外科医生被配置在最需要他们的地方——前线。不计其数的重伤员受益于专业的紧急救护，最大限度减小延误。第三军外科医生查尔斯·奥多姆为这些队伍言明不容争辩的事迹：

早期，尽可能接近前线的专业伤员照护决定性地证明了其价值。而适当的战伤分级可以有效促进这种照护。无法行动的伤员能够转移至配备受过专业训练的外科团队的野战医院医疗排，而这些医院又配置在医疗后送站附近。

但未来是什么样的？这些技术娴熟的外科医生将会成为定点部署的机动式医院的一部分——如卡罗尔的便携式外科手术医院——抑或是像丘吉尔倡导的那样作为常规野战医院的配属力量？司令部前外科医生弗莱德里克·C·“军靴”·布莱斯准将确信前线外科医疗的作用，并着手规划一个配备有机外科医生和相关人员的机动式外科医院。丘吉尔及其同僚迈克尔·狄贝基上校同样也支持这个想法，只是倾向于独立的外科手术队伍作为配属力量而不是所属力量；他们认为这样可以给予医疗力量更大的弹性空间。然而，布莱斯的方案最终获选，为该单位组建了一个配备60个床铺的外科手术医院，即陆军机动式外科医院（MASH）。该医院下辖14名医生（含5名外科医生）、12名护士、97名招募人员，配备60台可移动床位，具有自给自足的设备和手术空间。一般情况下，这些医院具备保障师级规模作战的能力，而且变成了陆军实质上的前线外科医院。

图10.2沙特阿拉伯第475陆军机动外科医院