（接上周三内容）
经方的治疗在银屑病里面往往能够达到一个很好的效果。我在使用经方的一些心得的话来源于首先要感谢曾新义教授（音同），是他把我带领了经方这条路，让我系统的跟着冯世纶老师学习了经方，后来也要感谢张苍教授在经方的这个理论方面给了很大的帮助，给了很大的一个指导。以前我使用经方的话是没有底气，后来学习了冯世纶教授经方的传统系统理论之后，回来之后我大胆的使用经方治疗银屑病，确实也得到了一个很好的疗效。我从有一个病例，奠定了我使用经方的就是一个胆量。
我们是前年收治的一个红皮病型银屑病的一个老年的患者，有很多年的一个病史，当时住院的时候住了几天院，按照常规的治疗方法一直没有很好的疗效。后来我查房的时候，我们看了这个病人的话，当时护士跟我们讲患者就见人不理，包括护士医生问他的病情的时候，他从来不抬头从来不理人，而且每天下午就低热，默默不欲饮食，这个病人当时第二天我们查房的时候看患者，确实我当时走到他病前去了，我看了几分钟之后，问一下，后来我就跟我们这些年轻医生讲，我说这个病人我说小柴胡汤其实是为他写的，我说小柴胡汤的四大主证他都有，往来寒热，默默不欲饮食，心烦喜呕，胸胁苦满，他整个肚皮被他抓的一塌糊涂。后来这个患者的话，我们当时就给他使用了一个小柴胡汤，使用小柴胡汤之后，确实3~5天之后确实是很好的一个很明显的改善。后来护士交班的时候就跟我们讲，患者现在会有一个表情，会有一个笑脸来跟护士交流，后来没过几天的话，他的红皮病也是慢慢的消退，慢慢消退之后，后来这个病人是很快的就出院了。从这个病例来讲，我后来就有一个心得，我觉得我们经方的话，如果辩证得当的话，是一个很好的疗效的。
经方的应用在银屑病这一块，我们梳理了一下，大概是麻桂剂，包括这种麻杏石甘汤以及麻杏苡甘汤和葛根汤，这些是用于银屑病的一个太阳、阳明的实证，相对来说是一个实证，包括有发热、口干、皮疹颜色鲜红等等这些实证的时候，我们可以选择这几个方剂。患者是处于一个少阴，少阴的一个表症的时候，如果是症状是偏虚的，有恶寒无汗但欲寐，等等这些虚症，脉沉的时候，我们可以选择麻黄附子细辛汤来进行一个治疗，同时桂枝类方的话可以太阳表虚症，如果出现怕冷恶风自汗出等等这些症状的时候，可以选择桂枝加黄芪汤来治疗。
柴胡汤类方的话，我自己感觉在银屑病这一块治疗的用处是非常的大，因为我们银屑病一开始也讲了，银屑病很多的患者有自杀的倾向，有抑郁的倾向，相当于我们中医的是一个情志方面的问题，我们使用柴胡类的方剂往往能够得到一个很好的效果，包括小柴胡汤，小柴胡汤的它可以很多的方药的合方，如果兼有太阳表证的话，我们可以跟麻桂剂合并，如果是兼有阳明里证的话，可以选择包括白虎汤以及承气汤，如果兼有少阴证的话， 麻黄附子细辛汤，兼太阴证可以跟四逆汤、理中汤等等合方，如果厥阴证的话可以跟甘草汤、甘草泻心汤等等合方，如果兼用水饮症的话，往往是跟五苓散等等，我们进行一个合方的治疗。大柴胡汤的话多半是用在有小柴胡汤证的患者中，多半他体质属于偏实证的患者，体质比较壮实的时候，我们可以大胆的使用大柴胡汤。同时大柴胡汤的使用跟银屑病还有一定的关系，我们都知道银屑病有一个共病，银屑病的共病，包括很多代谢综合征、高血压、高血脂、高血糖以及肥胖症等等，在银屑病的患者里面是占了很大的比例的，特别是男性的患者，这种患者往往是大柴胡汤的一个方证，如果我们辨证得当的话，使用合理的话，它往往能得到一个很好的疗效。附子汤类的一个方剂，包括真武汤，太阳、少阴一个合并夹饮，这个是一个阳虚症。症状可以出现一个畏寒倦怠四肢沉重，有四逆的症状，舌体是胖大的，苔白脉沉细，这个时候我们可以选择真武汤的加减，乌头汤的话，太阳少阴的一个合并，太阳的一个表实证，它表现出是一个无汗，同时具有一个关节疼痛，四肢厥冷的这些症状，往往使用在关节病型银屑病的患者之中，有很好的一个疗效。
这个病例是我们简单的分享一下，主要是找一个思路。这是我们2019年2月14号时候收的一个银屑病的患者，患者是一个很痛苦的病人，只有20多岁，据他家属交代，家属跟我们讲的时候，这个小孩子是将近半个月，连他的房门都没出过，一直非常的郁闷，非常的抑郁，而且是一个星期没有解大便，当时我们可以看到他的皮损，这是2月15号我拍的一个照片，当时看到鳞屑是非常的重，我们看的非常的严重。当时我们也想了很多的办法，而且同时有发热的症状，后来我们根据他的一个六经的辨证，我们选择是一个大柴胡汤，这个小伙子还是比较年轻，而且比较壮实，大便又不通，最后我们给了一个大柴胡汤，这个时候我们可以看到2月21号的照片，这是我手机上的照片，现在还保存在这里。我们可以看到6天的时间的话，患者使用大柴胡汤三天他大便完全通了之后，再让我们中药的药浴跟他一洗，皮损明显的改善，看到的效果是非常可观的。6天的时间的变化非常的大，所以通过这个病人，我跟我们科里讲，我说经方确实还是有神效的，确实是这样的。
中医的话我们除了中医的辨证，还有很多的中医的外治法，我们包括游走罐，自血疗法，针刺或者中药的榻渍，刺络拔罐以及中药的熏洗，中药的封包，穴位埋线，中药药浴，火针，热敏灸等等，这些疗法的话，在不同的证型里面往往能够取得一个很好的疗效。
中药药浴的疗法，它适合的人群，可以适合各型的银屑病的患者。当然急性期的时候，如果急性发作伴有高热的时候，我们要慎重的使用，常用的药物，血热型的患者可以选择一些牡丹皮，蒲公英、败酱草，土茯苓、苦参、黄柏等清热解毒凉血的这些药物，血燥证的话可以选择鸡血藤、当归、白鲜皮、川椒、徐长卿、透骨草等等这些药物治疗。血瘀型的患者可以选择当归、桃仁、红花、丹参、三棱、莪术、王不留行等，这些活血破血的这些药物来进行治疗。
中药涂擦的疗法的话，适合寻常型银屑病患者，包括进展期、稳定期、恢复期或者红皮病期银屑病，药物的选择，如果血热证的话，我们可以选择黄连膏、普连膏以及青黛散油膏，包括紫连膏，还有紫草油、三草油等等，血燥症的话选择是一些保湿剂，血瘀症可以选择活血散瘀膏，金黄膏。
中药的封包，它适合的人群是寻常型银屑病静止期皮损比较厚的时候，我们可以选择中药封包，或者各型银屑病皮损干燥脱屑的时候，拒绝使用含有其糖皮质激素的药物的患者，我们可以选择中药的一个封包的治疗，常用的药物包括黄连膏、普连膏以及青黛散油膏的这些油剂，进行一个中药的封包疗法。
游走罐的方法，它适合的人群是斑块型银屑病或者寻常型银屑病，辨证是血瘀症的患者，适合的话是皮损位于腰部或者大腿肌肉比较丰厚的地方，患者热毒蕴血证的话也可以使用，这个方法，刘红霞教授那里是用的非常的多，我也受刘红霞教授的启发。后来我们把这个方法结合一些其他的治疗的话，我们也做了一个江西省科技厅的一个重大课题，20万的重大课题，在临床上也是有非常好的一些疗效。我们选择的介质可以包括金黄膏、青黛膏以及紫草油以及京万红软膏等等这些来作为一个介质。
刺络拔罐，适用人群的话，一个寻常型银屑病，中医辨证属于血热症或者血瘀症的，取穴的话，我们可以选择肺俞、心俞、肝俞、脾俞以及肾俞。配上穴位的话，大椎、委中、至阳、神道、身柱或者陶道等等这些穴位来进行一个刺络拔罐的治疗。
有人做过研究，使用中医药治疗银屑病的疗效到底如何？它这个研究最后的结论是PASI评分，它的总分显示，我们是高于安慰剂组，特别中药组PASI60和75，它的比例的话是显著高于安慰剂组，但是PASI90的比例，中药组和安慰剂组，没有很明显的一个统计性的差异，所以中医中药治疗银屑病的疗效是非常确切的，但是完全清除银屑病的皮损，根据银屑病的不同的证型，可能还有一定的差距的，西医总是说我们中医的话，我们中医治疗是不客观不科学，我们没有很多的一些现代的依据，我们中医现在也讲究的是我们中医判断的疗效，也是根据很多的现代的医学或者一些现代的手段来进行自我的一个完善。
以前过去对中医治疗银屑病的疗效的判断，主要是通过经验，通过望诊观察皮损的一个改变的程度，通过切诊来判断患者的一个整体的情况。
过去对中医治疗银屑病的疗效的判断，主要是通过经验，通过望诊观察皮损的改变的程度，通过切诊来判断患者的整体的情况。银屑病的诊疗的指标，现在是变得更精细了，根据我们《中华人民共和国中医药行业标准》，皮损完全消除或者消除95%以上作为治愈，同时目前使用的是一个PASI评分，来判断我们前后的一个治疗的一个效果，包括累及的面积或者严重的程度，能够客观地反映中医中药疗效。
同时很多学者对中医药治疗银屑病的一些基础的研究也进行了很好的探索。银屑病的发病机制跟很多炎症细胞有一定的关系，中医药可以抑制血清中的炎症因子，包括白介素8、白介素6等等这些炎症因子，升高白介素4或者白介素β水平，从而达到一个很好的治疗效果。特应性免疫的Th1或者Th2细胞动态平衡的失调，也是银屑病的发病的主要的因素。中医药通过调节调节Th1或者Th2细胞的一个动态的平衡来抑制Th17或者Th22分泌细胞炎症因子而发挥它的一个治疗的作用
下面我们来谈谈西医的治疗银屑病进展。西医的治疗,传统治疗包括一线的治疗，比如外用药首选的是一个糖皮质激素，以及维生素D3的衍生物，他扎罗汀、钙调磷酸酶抑制剂等等这些药物联合或者序贯的疗法，同时包括光疗、药浴等等。系统用药的话，包括是免疫抑制剂：甲氨蝶呤、环孢素，还有维甲酸类的药物。二线治疗的话：硫唑嘌呤，还有一些小分子的药物以及糖皮质激素、抗生素等等这些作为一个二线治疗。谈到西医治疗我们现在也无法回避生物制剂的治疗，下面我们谈谈生物制剂的治疗。
随着时间的推移，生物制剂在银屑病治疗重视程度是越来越高，我们从2005年英国的指南里面，生物制剂在无并发症的中度至重度银屑病的患者中的早期广泛的使用是不合适的，这是最早的观点。到了2017年、18年、19年，这个是作为一个二线治疗中重度银屑病以及传统疗法治疗失败或者禁忌或者不耐受的时候，可以选择生物制剂的治疗，同时到了2017，2018，我们中国2019年还有2020年英国指南等等，强烈的推荐生物制剂用于中重度银屑病的一个一线的治疗，尤其是其他的治疗失败不能耐受的时候或者禁忌的时候，需要使用生物制剂的治疗。
生物制剂治疗银屑病的适应症目前来说大概包括这几个方面，第一是中重度斑块银屑病，在传统治疗无效或者失效或者不能耐受的时候，这是说明书上写的。疾病对患者生活质量有重大影响，或者带来重大健康的风险的时候，以及其他特殊部位的银屑病，这个时候可以考虑生物制剂的治疗，其次是关节病型银屑病。经缓解并经抗风湿药物治疗，不能有效的缓解或者累及到了脊柱、骶髂关节等等这些大关节的时候，可以选择生物制剂的治疗。其次是泛发性脓疱型银屑病或者红皮病型银屑病，虽然说明书上还没有说明这两个类型能适用，也没有批准生物制剂的一个适应症，但是国内外还是有很多的临床应用生物制剂治疗脓疱型银屑病以及红病病型银屑病的患者。
目前我们临床上用的比较多的生物制剂，大概包括 TNF-a这一块，依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗等等、其次是白介素这一块，白介素作用于白介素12或者23的乌司奴单抗，白介素17a的司库奇尤单抗这几个生物制剂在临床上相对使用比较多一些，它的作用的靶点依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗主要是作用于作用于TNF-a这一块，乌司奴单抗是作用于白介素12/23，司库奇尤单抗主要作用于白介素17a。使用方法除了英夫利西单抗，其他的相对来说都是比较简单的的注射方法。用法用量根据不同的品种，有不同的用药方法，生物制剂在治疗中重度银屑病或者一些特殊银屑病的患者确实取得了一定很好的疗效，但是它同时也存在一些安全的问题。
