王永炎：治脑卒中都在这张4味药的处方上加减

小编导读

王老认为：急性中风后常有内生痰毒、热毒、痰热互结，毒邪损伤脑络，浸淫脑髓，这些毒性病理产物，继发成为重要的致病因素。

浊毒损伤脑络，治疗重在“通”“调”，通络解毒，辨证以施治。《素问·调经论》中“病在脉，调之血；病在血，调之络”及《素问·三部九候论》中“上实下虚，切而从之；索其结络脉，刺其出血，以见通之”，为中风病“以通为治”提供了重要理论基础。

星蒌承气汤依《黄帝内经》理论制方，全瓜蒌30～40g，胆南星6～10g，生大黄（后下）10～15g，芒硝（冲服）10～15g，是在三化汤基础上加入瓜蒌、胆南星而成。

凡由痰热壅盛导致的痞满燥实等临床见症，或虽未成腑实，但因腑气不降，浊邪上犯，气血循行受阻而出现神志不清、半身不遂、言语謇涩等症，应遵循“有是证，用是方”的原则，用药当兵贵神速，直捣病所。

全瓜蒌清热化痰散结，利大肠，使痰热下行；胆南星息风解痉，也有清化痰热的作用。二味合用清化痰热，散结宽中。生大黄苦寒峻下，荡涤胃肠积滞；芒硝咸寒软坚，润燥散结，助大黄以通腑导滞。诚如《黄帝内经》所言：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦……”星蒌承气汤临床应用可辨证加减。

大便通而黄腻苔不退属痰热瘀阻者，应清化痰热活络，药用瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤等。

大便通而苔黄腻，几天之内又形成腑实者，属少阳枢机不利，气郁痰阻化热成腑实，可配大柴胡汤化裁。

风动不已，躁动不安，加镇肝息风之品，羚羊角、石决明、磁石之类。

瘀血重者，加丹参、桃仁、红花以活血化瘀。

黄腻苔呈斑块样剥脱，已见阴伤之势，减胆南星、瓜蒌、芒硝、生大黄之量，加麦冬、玄参、女贞子、墨旱莲等味，育阴生津，有增液承气之意。

星蒌承气汤有较为明确的适应证，临证应详辨细审，把握分寸，对证下药。此外，掌握泻下的时机也很重要。不仅腑实可用，腑气不顺不降也可适当应用本法施治。用通下剂以知为度，不必尽剂。

在用药上，王永炎强调要据证立法，依法组方，使理法方药完整统一，形成系列化的组方思路。如中风因腑实而中焦闭阻升降失常，浊邪干犯清窍，致神昏、半身不遂诸症加重者，先投承气汤类。若大便得以通泻，腑气畅达，进而可予清化痰热、凉血息风之品。若大便通下之后再次形成腑实，则可再投通腑化痰之剂。若痰热内蕴，阴液内耗，则可加入育阴药，但要注意其剂量，防止阻碍涤除痰热。若至恢复期出现气虚血瘀证，可仿补阳还五汤意，治用益气活血法。此外，在运用通下剂的时候，要防止伤正，掌握病情变化，不可通泻过度，伤伐正气。根据患者体质调整用药剂量，体壮实者可予重剂，体弱者需用轻剂或攻补兼施，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不宜过量。

王永炎强调不可忽视给药途径和剂型在治疗中的作用，要注意保持传统剂型的特点和效用。在给药途径上，仍以口服或鼻饲疗效较好，肠道直接给药、保留灌肠也有疗效，但效果不如口服或鼻饲。通过长期的临床观察，发现通腑与通便具有不同的临床意义，采用开塞露清洁灌肠或开塞露灌肠虽然可以通便，但没有明显的治疗作用。这些都是临床中需要注意的细节和进一步研究的方向。