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二甲双胍，一种广泛用于治疗糖尿病的药物，自1957年首次应用以来，已在临床领域取得了显著的成就。然而，长期使用二甲双胍需要特别注意一些事项和建议，以确保疗效最大化，同时减少不良影响。 酒精不仅可能会干扰血糖控制，还可能增加药物的不良反应。二甲双胍作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出，因此不宜与酒精同时摄入。而酒精也可以抑制肝糖原分解和体内糖原异生。服用二甲双胍的糖友如果大量饮酒，特别是空腹饮酒，会加重抑制糖异生反应和肝糖原分解，从而导致严重的低血糖。在肝肾功能受损或伴有可导致机体缺氧疾病的情况下，服用二甲双胍期间饮酒，可能会导致乳酸中毒的风险增加。所以，服用二甲双胍期间，不要饮酒。在高剂量（每天2000毫克以上）使用二甲双胍时，如存在心衰、大量饮酒或脱水的情况时，应避免饮用酸奶，因为其可能会导致身体内乳酸的堆积，引起乳酸中毒。如果血糖控制较好，二甲双胍使用的剂量小，是可以喝酸奶的，且酸奶能补充营养，减轻胃肠道不适。茶与二甲双胍在药理学上并无直接关联，目前并没有明确研究表明茶叶会影响药物的吸收，但为了确保药物发挥自身最佳疗效，建议不要用茶水送服二甲双胍。且二甲双胍有可能会导致胃肠道反应，浓茶也会，一旦出现胃肠道症状，很难分辨是什么原因导致的胃肠不适。因此，服用二甲双胍最好是用白开水送服。如果实在想喝茶，可以在服药1~2小时后再喝。长期服用二甲双胍可能导致维生素B12的吸收能力下降，进而引发维生素B12缺乏。维生素B12的缺乏可能导致贫血、神经损伤等其他健康问题。使用二甲双胍超过4年，尤其是出现贫血或周围神经病变的糖友，应每年检查1次血清维生素B12的浓度或增加富含维生素B12的食物摄入。如适量吃动物肝、肉类、乳制品、鱼、贝类、蛋类等含有维生素B12的食物。必要时，可在医生的指导下使用维生素B12制剂。二甲双胍引起的胃肠道反应，尤其在治疗早期，如腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良等，为了减轻不良反应，建议在餐中或餐后服用，因为食物可以缓解药物对胃的刺激。如果您对普通剂型反应比较大可以试试缓释剂型的二甲双胍。如果是二甲双胍肠溶剂型，饭前30分钟服用效果更好，因为肠溶剂型外面有一层包膜，在胃中不吸收。其他注意事项：二甲双胍起效的最小推荐剂量为500毫克/天；二甲双胍最佳有效剂量为2000毫克/天；成人普通片可用的最大剂量为2550毫克/天，而缓释剂型推荐最大剂量为2000毫克/天。肝肾功能不全的糖友需要调整剂量，以确保治疗的安全性和有效性。二甲双胍是治疗2型糖尿病（T2DM）的主力军。《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》建议，在没有胰高血糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）或钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应证的情况下，二甲双胍应作为T2DM的首选一线降糖药物，并一直保留在糖尿病治疗方案中。 那么，当二甲双胍单药效果不好时，谁是它的黄金搭档呢？ 二甲双胍的降糖“标签” ——减少肝糖输出，增加胰岛素敏感性 二甲双胍的降糖机制方面有两个显著的标签——减少肝糖输出和增加胰岛素敏感性，作用机制包括： ➤作用于外周组织（肌肉、脂肪），提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸；➤作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，促进葡萄糖向肠道排泄，提高 GLP‑1 水平。二甲双胍可降低HbA1c 1.0%~1.5%，当单独使用二甲双胍治疗效果不好时，应根据患者自身情况，参考指南适当加用α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、磺脲类、二肽基肽酶 4 抑制剂（DPP‑4i）、SGLT-2i等其中一种。 α-糖苷酶抑制剂（包括阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖）可有效降低餐后血糖，增加机体对胰岛素的敏感程度。 ➤获益：二甲双胍与α‑糖苷酶抑制剂联合，可兼顾空腹血糖和餐后血糖。超重 T2DM 患者在二甲双胍疗效不佳时，联合阿卡波糖能更好控制血糖和体重。 ➤风险：这两类药物都具有一定的胃肠道不良反应风险，联合应用需留意。
➤联用方法：二甲双胍餐后口服0.5g，α-糖苷酶抑制剂每日3次，进餐时服用。
噻唑烷二酮类与二甲双胍均可改善胰岛素抵抗，但二者的作用机理不同，作用部位也有差异。前者主要是改善整体胰岛素敏感性和促进外周组织（骨骼肌）摄取葡萄糖，抑制脂肪组织向血中释放游离脂肪酸，用于以胰岛素抵抗为主的患者；后者主要抑制肝糖输出以及改善外周组织胰岛素抵抗，增加对葡萄糖的利用，对以肝脏葡萄糖输出增多的空腹血糖升高的患者为宜，故两者联合对于胰岛素抵抗为主的糖尿病，降糖效果更理想。 ➤获益：二甲双胍与噻唑烷二酮类联合治疗时，降糖疗效和改善胰岛素抵抗的作用优于单用噻唑烷二酮类或二甲双胍。 ➤风险：需注意体重增加、水钠潴留等风险。
➤联用方法：二甲双胍餐后口服0.5g；吡格列酮15-30mg或罗格列酮4mg，每日1次口服。 DPP-4i是一种基于肠促胰岛素的新型降糖药物，能够以葡萄糖依赖的方式增加胰岛素释放并降低胰高血糖素水平，低血糖风险低。 二甲双胍具有降低胰岛素抵抗，改善胰岛β细胞功能的作用，两药物联用能有效改善血糖水平且耐受性良好。
➤联用方法：可选择复方制剂有西格列汀二甲双胍片，有两个不同的规格，50mg西格列汀/500mg盐酸二甲双胍以及50mg西格列汀/850mg盐酸二甲双胍。通常的给药方法是每日2次，餐中服药。
SGLT-2i主要作用于肾脏近曲小管，通过抑制人体的钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄而降低血糖水平，低血糖风险低。 二甲双胍单药控制不佳的 T2DM 患者联合SGLT2i可进一步降低血糖，显著减轻体重及改善血压控制。SGLT2i可以显著降低 T2DM 患者的主要不良心血管事件和死亡风险、心力衰竭住院风险及肾脏不良结局风险。
➤联用方法：二甲双胍餐后口服0.5g，SGLT-2i（如卡格列净、达格列浄、恩格列净等）每天1片。
磺脲类药物可促进胰岛素分泌，起效迅速，药效维持时间长，与二甲双胍联合，作用机制互补，具有更全面针对2型糖尿病病理生理缺陷的特点。 二甲双胍与磺脲类药物联合，协同增效，但需注意体重增加和低血糖风险。
➤联用方法：二甲双胍餐后口服0.5g；不同品种的磺脲类药物用法用量如表3。
格列奈类和磺脲类一样属于胰岛素促泌剂，本类药物属于餐时促胰岛素分泌剂，降糖作用短而快，可增加体重。与二甲双胍联用具有协同增效作用。
➤联用方法：二甲双胍餐后口服0.5g，格列奈类（瑞格列奈0.5-1mg、那格列奈60-120mg）每天3次餐前即刻口服。
二甲双胍联合“注射类降糖药” ——胰岛素、GLP-1RA 胰岛素降糖效力强，但可能存在几方面风险，如增加低血糖、体重和心血管风险。二甲双胍可增强肝脏和外周组织的胰岛素敏感性，与胰岛素联合治疗时可减少胰岛素的用量。因此，口服降糖药治疗血糖控制不佳的 T2DM 患者启动胰岛素治疗后建议保留二甲双胍。相较于单用胰岛素治疗，二甲双胍联合胰岛素治疗显著提高降糖疗效，减少胰岛素用量，降低体重增加和低血糖风险。每日多次胰岛素注射或胰岛素泵强化治疗的住院 T2DM患者，联合二甲双胍治疗可显著减少血糖波动和夜间低血糖的发生风险。 ➤联用方法：二者的联用方法较为灵活，需依据临床具体情况而定。
（1）伴有肥胖的2型糖尿病已经并且正在接受胰岛素治疗，血糖控制不理想者，可加用足量的二甲双胍（每次0.5g，tid），根据需要调整胰岛素用量，本类患者的用药特点是足量二甲双胍的基础上补用胰岛素治疗。
（2）三餐前注射短效胰岛素者：常常夜间及清晨基础血糖控制不理想，或者有黎明现象导致高血糖不易控制，可于22点加服0.25-0.5g的二甲双胍以控制次晨零点到早餐前血糖。
（3）控制漏餐血糖和控制餐后血糖：使用预混胰岛素者，每天注射两次或一次，常于早晚餐前注射，可能出现午餐后血糖或早晨血糖、晚餐后血糖控制不好，这时我们可以根据不同情况给予餐前服用速效二甲双胍0.25-0.5g，可以起到很好的控制血糖作用。对于使用中长效胰岛素的患者来说，通常每天注射1次，一般早晨空腹血糖控制较好，这时可以使用二甲双胍控制白天血糖，通常于早、中、晚餐前或后给予二甲双胍0.25-0.5g。
（4）改善胰岛素的敏感性：对胰岛素不敏感的患者，或胰岛素用量较大者，可考虑与二甲双胍联合改善胰岛素的敏感性以减少胰岛素用量，用量要根据病情而定。
GLP-1RA是基于肠促胰岛素的新型降糖药物，除外降糖，还具有减重、改善血脂紊乱、改善胰岛素敏感性等作用。 二甲双胍联合GLP‑1RA，可进一步降低HbA1c，提高血糖控制达标率，改善胰岛 β 细胞功能和胰岛素抵抗，降低体重和收缩压，且不增加低血糖事件的发生风险。我国研究显示，与格列美脲联合二甲双胍相比，利拉鲁肽联合二甲双胍的降糖疗效相当，但患者的体重和血压显著降低，低血糖发生风险更小，胃肠道不良反应增加。GLP‑1RA可以显著降低 T2DM患者的主要不良心血管事件风险，并减少新发大量白蛋白尿风险。
➤联用方法：二甲双胍餐后0.5g，GLP-1RA根据不同的制剂用法如表4。
河北北方学院附属第一医院内分泌科简介 1989年成立内分泌专业组，2003年独立门诊，2006年独立病房，2011年独立病区。内分泌科是张家口市内分泌代谢专业唯一具有硕士研究生招收与培养资质的科室，张家口市唯一具有内科学（内分泌代谢）专业国家级住院医师规范化培训招收与培养资质的科室。国家级药物临床试验质量规范（GCP）备案专业，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，河北省罕见病成员单位，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。 内分泌科年门诊量6.4万人次，病房床位68张，年住院2021人次。内分泌科现有医生17人，其中主任医师2人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师4人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。
内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括糖尿病、甲状腺疾病、生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。 内分泌科联系电话：0313-8041513 8041512 一附院内分泌科团队与好大夫在线联合推出内分泌代谢疾病网上诊室服务！ 请您通过手机下载“好大夫在线”APP，登录或者注册后申请线上问诊就可以。以下是内分泌科医生的网上诊室二维码，如果您已经登记网上诊室，请您直接申请网上问诊，不要重复扫码报到。 河北北方学院附属第一医院内分泌科团队竭诚为您提供优质的医疗护理服务！
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