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糖尿病是心血管疾病（CVD）最重要的合并疾病，糖尿病患者发生心血管疾病的风险约为非糖尿病人群的2.5倍[1]，CVD也是2型糖尿病（T2DM）患者的主要致死和致残病因。为加强患者综合管理水平，改善患者预后，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心组织心脏科和内分泌科的专家编写了《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》（以下简称《共识》）[2]，2021年6月6日，《共识》发布会在京隆重召开。 
这部跨学科的《共识》对心脏科及内分泌科医生都将有很大帮助，那《共识》的重点与亮点有哪些呢？医学界请到《共识》的通讯作者之一——首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心马长生教授，以及《共识》第一作者——中日友好医院心脏科孙艺红教授进行了分享。
谈到《共识》的作用和意义，马长生教授指出，《共识》的目的在于教会心脏科医生管理好糖尿病，同时也为内分泌科医生管理心血管疾病提供帮助。希望通过《共识》的普及能够做到：除非是复杂的病情，否则无需让糖尿病合并CVD的患者奔波于不同科室求医，在心脏科或内分泌科均可得到有效解决，从而大幅度提高患者管理的质量和效率。马长生教授介绍了《共识》中的三个亮点。首先在降糖方面，马教授指出，对于T2DM合并CVD的患者，《共识》为心血管医生介绍了目前既能有效降糖，又能改善预后的新型降糖药物——包括胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP‐1RA）、钠‐葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT‐2i）这两类，并对药物的使用进行了详细、清晰的介绍。其次，《共识》建议将血压目标设定为130/80mmHg也是一大亮点。马教授说，2015年SPRINT研究结果的公布，即发现患者血压控制在130/80mmHg获益显著优于140/90mmHg，对高血压防治领域产生巨大冲击。之后《中国高血压防治指南》指出，一般高血压患者应降至<140/90 mmHg，能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg。但此次《共识》则不同，提出糖尿病合并CVD降压目标<130/80mmHg，若不能耐受可放宽到<140/90 mmHg。“顺序的不同体现了理念的不同。”马教授表示，“强调的重点就不一样了。”
对于T2DM合并CVD的患者，既需要控糖，也需要改善心血管危险因素并改善预后，因此《共识》中对于新型降糖药物进行了推荐，马教授表示：“我们推荐新药，是因为证据充分，它不仅仅能降糖，使用了还可帮患者改善预后，那我们就要用。”《共识》为心血管专业医生作出明确推荐，有利于让这些具有明确心血管获益证据的药物（如GLP-1RA利拉鲁肽）得到合理的应用，从而帮助患者获益。对于T2DM合并CVD，又合并慢性肾脏病（CKD）的复杂病情下如何用药、如何治疗，《共识》也给出了详细的建议，比如，若患者为糖尿病合并终末期肾病，则血糖控制目标可适当放松。马教授说，治疗过程中需注重“平衡”，医生应尽力有所为，即使对于合并终末期疾病的患者，也可通过一些指标的部分改善，帮助患者延长预期寿命、提高生命质量。
谈到《共识》的制定，孙艺红教授指出，糖尿病和心血管疾病共病的情况在临床当中十分普遍，所以对于这类患者的疾病诊治，也是内分泌科医生和心脏科医生都特别关心的问题。孙教授介绍，总的来看，《共识》主要从三个方面对糖尿病合并CVD患者的管理进行了重点阐述和推荐：第1个方面，糖尿病合并CVD患者心血管相关危险因素的管理，比如，如何控制血压，如何设定血脂目标值，还有合并心衰、冠心病等疾病时，如何有针对性地进行药物治疗，这也是内分泌科医生特别希望了解的一些问题。第2个方面，对于已经合并CVD的糖尿病患者来说，如何更好地管理糖尿病，改善预后。这部分包括了生活方式干预、血糖监测以及如何选择降糖药物等。最后一部分则是临床医生尤其关注的问题——特殊人群的疾病管理，包括合并糖尿病肾病、高龄（>75岁）、心血管危重症等患者。
在血糖管理方面，《共识》给出了推荐的药物治疗路径，并对具有心血管获益的降糖药物进行了推荐。孙教授表示，实际上这是心内科医生最近几年特别关注的一个领域。降糖药物种类繁多，以往很少有关于降糖药物对于心血管事件影响的临床试验。在文迪雅事件以后，美国食品药品监督管理局（FDA）强制要求新上市的降糖药物需要通过心血管结局研究（CVOT）证实药物的心血管安全性。这样的要求给降糖药物带来了一些挑战，同样也带来了一些机遇。正是在这个背景之下，人们发现有两种新型降糖药物——GLP‐1RA和SGLT‐2i中有部分药物，在糖尿病的人群当中具有明确的心血管保护效应。孙教授进一步介绍，虽然通过亚组分析，二甲双胍也具有潜在的心血管获益，但以上两种药物（GLP‐1RA和SGLT‐2i）均是经过了设计严谨、样本量大的临床研究证实，并得到了临床的反复验证，进而明确其获益。不过二者略有差别，GLP‐1RA对动脉粥样硬化性事件的减少更加突出，而SGLT‐2i则对心衰相关事件的减少有帮助。因此在《共识》中，撰写专家组经过了充分的讨论，参考了国内外糖尿病领域中的重要指南，仍然把二甲双胍作为一线的推荐药物，而GLP‐1RA和SGLT‐2i由于证据充分，《共识》指出，对于糖化血红蛋白（HbA1c）不达标或二甲双胍存在禁忌证或不耐受，以合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的患者，建议选择GLP‐1RA（如利拉鲁肽）或SGLT‐2i；以合并心力衰竭为主的患者，优先考虑联合使用SGLT‐2i，若SGLT‐2i存在禁忌证，可考虑联合GLP‐1RA。
希望通过《共识》的发布，能够帮助内分泌医生更多了解对于糖尿病合并CVD的患者诊疗需要注意的一些心血管相关的规范性问题及前沿进展，也希望心脏科医生更多了解如何对此类患者进行血糖管理，如何通过用药为患者带来更多获益，同时也更加希望能够加强两科室的合作。对于这些具有心血管获益的降糖药物，心脏科医生也是非常认可的，希望通过这部《共识》的推广，结合相应的大量心血管领域循证证据，会有更多糖尿病合并CVD患者能够使用这样的药物并因此获益，改善预后。 小结 糖尿病是CVD最重要的合并疾病，CVD是T2DM患者致死、致残的主要原因。这两种疾病跨越两个科室，却常汇集于同一位患者。本《共识》汇聚了两个学科的前沿进展与最新理念，为内分泌、心血管专业领域的医生，乃至全科医生提供参考。因此，希望通过《共识》的发布能够多维度提升糖尿病、心血管疾病等综合防治能力和管理水平，最终改善患者预后。
参考文献： 1.Franco O H, et al. Archives of Internal Medicine. 2007;167(11):1145-1151. 2.国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心, 等. 中华内科杂志. 2021;60(5):421-437. 此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场
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