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更新要点一： 全新“药物推荐路径图” 新版共识中“2型糖尿病管理药物推荐路径图”有了明显变化，建议基于患者个体特征和合并症个性化制定治疗策略，将治疗目标群体分为两类：2型糖尿病合并心肾高风险、以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群和以“降低/维持血糖和体重”为目标的2型糖尿病人群。  对于2型糖尿病合并心肾高风险、以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群，共识进行了以下推荐。 1.CVD或其高风险患者： 在已确诊ASCVD人群中，应使用被证实有获益的GLP-1RA来减少MACE，或使用被证实有获益的SGLT2i来减少MACE、心衰风险并改善肾脏结局。 在未确诊ASCVD但有多种心血管风险因素（包括年龄≥55岁、肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿）的人群中，有获益证据的GLP-1RA可用于减少MACE，或有获益证据的SGLT2i可用于减少MACE、心衰和改善肾脏结局。 在患有HF、CKD、已确诊CVD或伴有CVD多种危险因素的患者中，推荐使用有获益证据的GLP-1RA或SGLT2i，决定是否使用GLP-1RA或SGLT2i应独立于二甲双胍的使用。 SGLT2i和GLP-1RA减少MACE可能独立于基线HbA1c。对于HF、CKD、已确诊CVD或伴有CVD多种危险因素的患者，决定是否使用GLP-1RA或SGLT2i应独立于基线HbA1c。 2.合并心衰的患者：对于有心衰的患者，推荐使用SGLT2i，因为它们可以改善心衰和肾脏结局。 3.合并CKD的患者：SGLT2i和GLP-1RA可减少CKD患者的MACE风险，而与eGFR无关。SGLT2i还可降低CKD患者的心衰和肾脏结局（包括终末期肾病）的风险。在患有CKD和eGFR≥20 ml/min/1.73m2的人群中，应使用有获益证据的SGLT2i以减少MACE、心衰和肾脏结局的风险。如果此类治疗不耐受或存在禁忌，则可考虑使用有心血管结局获益证据的GLP-1RA。 对“降低/维持血糖和体重”为目标的2型糖尿病人群，共识进行了以下推荐 2型糖尿病与肥胖有着密切的关系，预计2030年全球将有10亿人患有肥胖。新版共识提高了减重在2型糖尿病管理中的地位，与降糖、心肾保护（相关用药）、心血管风险因素管理共同组成了2型糖尿病的综合管理策略。在体重管理方面，可采取诸如DiRECT研究中的强化结构化体重管理策略。此外，目前也有降糖药物（如司美格鲁肽、Tirzepatide）显示出良好减重效果，代谢手术也展现出优势。为了达到和维持减重目标，需设置个体化的体重管理目标，选择合适的治疗手段。减重应被视为改善血糖控制和降低体重相关并发症风险的治疗策略。最近有证据提出，对于大多数2型糖尿病患者来讲，应将减重5%-15%作为治疗的首要管理目标。更大幅度的体重减轻带来更多的获益。体重减轻5%-10%可改善代谢状况，体重减轻10%-15%或以上可缓解病程进展，甚至达到糖尿病缓解。减重可能会带来超出血糖控制的益处，从而改善心脏代谢疾病的风险因素和生活质量。 更新要点二： 增加新的药物：口服GLP-1RA及更高剂量的GLP-1RA、“GLP-1RA+胰岛素”的组合制剂及GIP/GLP-1双受体激动剂 1.GLP-1RA 首个研发上市的口服GLP-1RA类药物口服司美格鲁肽（中国尚未获批），其PIONEER系列研究结果显示其良好的降糖及减重疗效及安全性。  高剂量的GLP-1RA（3.0mg及4.5mg度拉糖肽、2.0mg司美格鲁肽，中国尚未获批）与1.5mg度拉糖肽、1.0mg司美格鲁肽相比具有更好降糖及减重疗效，如下图：
2.GLP-1/胰岛素联合治疗：有两种固定比例的GLP-1RA与基础胰岛素类似物的联合治疗方案：德谷胰岛素+利拉鲁肽（IDegLira）和甘精胰岛素+利司那肽（iGlarLixi）（iGlarLixi中国尚未获批）。基础胰岛素与GLP-1RA联合用药比单组分用药具有更好的降糖疗效，与强化胰岛素方案相比，体重增加更少，低血糖发生率更低，且与单独使用GLP-1RA相比，胃肠道耐受性更好。在对基础胰岛素或GLP-1RA控制不充分的2型糖尿病患者的研究中，改用基础胰岛素+GLP-1RA的固定比例组合比单独使用基础胰岛素更能显著改善血糖水平和实现血糖目标，且低血糖事件更少。 3.GIP/GLP-1双受体激动剂：涉及的具体药物为Tirzepatide（中国尚未获批），降糖作用机制为同时激动GlP受体和GLP-1受体，3期系列研究中显示了良好的降糖减重效果，心肾结局研究仍在进行中。 更新要点三： 强调“以患者为中心”的2型糖尿病综合管理策略 2型糖尿病管理的总体目标是保持生活质量并避免并发症。管理策略必须是兼顾整体和多因素的，并考虑到2型糖尿病的终身特质。2型糖尿病患者应处于诊疗中心，其诊疗组成包括：降糖、心肾保护（相关用药）、减重及心血管风险因素管理。诊疗原则包括：并发症监测和筛查、健康行为矫正、降低低血糖风险、有效实践及组织诊疗、考虑潜在的生理作用、避免治疗惰性、健康的社会决定因素、心理因素、糖尿病结构化教育与支持、语言内容，分享决定，考虑当地医疗保健设置及资源。
更新要点四： 强调“一天24小时”的行为管理 共识指出，一天中保持24小时健康行为习惯能够对心脏代谢带来健康影响。T2DM患者进行24小时的身体行为管理很重要，并对久坐、出汗、步行、力量训练、睡眠等进行了相应的推荐。
2型糖尿病24小时机体行为的重要性 1.减少久坐时间，建议每30分钟活动一次，进行有规律的慢走/简单抗阻运动，可以改善血糖代谢。 2.让身体出汗（中度至重度活动）每周进行至少150分钟的中等强度运动，应有规律地锻炼大型肌群，或每周进行至少75分钟的高强度运动，每周至少3天，不运动时间连续不超过2天；建议辅以抗阻、柔韧性和/或平衡训练，每周两到三次。每周只需30分钟的中-高强度运动即可改善代谢情况。 2型糖尿病具有独特的衰弱表型，通常为肥胖和更早出现的身体衰弱，同样是中年人群，2型糖尿病患者的简单功能性运动的能力接近于年龄大10岁的群体。 3.步行/快走。每天增加500步与心血管发病率和全因死亡率降低2%-9%相关。每天快走5-6分钟相当于延长预期寿命4年。 4.适度增加力量训练。力量训练如抗阻运动（包括利用自身体重）可以提高胰岛素敏感性和血糖水平；太极和瑜伽等运动还可以训练身体灵活性和平衡性。 5.早睡早起，保持规律睡眠。即使在周末，也要保持持续、不被打断的睡眠：睡眠过长过短都不好：睡眠时间长（>8h）和短（＜6h）对HbA1c均有负面影响。保证睡眠质量很重要：2型糖尿病患者不规律睡眠导致较差的血糖水平，可能受到失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停和不宁腿综合征患病率增加的影响。强调“早睡早起”：相比“早睡早起”，“晚睡晚起”可能会导致更差的血糖控制以及运动缺乏。 参考文献 仅供医疗卫生专业人士参考 本文转载自诺和诺德医学资讯 |
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来自： 尚振奇 > 《糖尿病指南和共识，糖尿病分型》
