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在病友们确诊的初期，难免会有各种各样的问题，其中一项就是如何读懂自己的病理报告，这关系着自己病情严不严重？要接受怎样的治疗？今天带病友们详细来读一下我们手中的病理报告，乳腺浸润性癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无并存的DCIS、有无淋巴管血管侵犯、切缘和淋巴结情况等，还应包括ER、PR、HER2表达情况及Ki-67增殖指数。 一、组织学分型
组织学分型主要依据2019版世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类，某些组织学类型的准确区分需行免疫组织化学和（或）分子病理学检测后确定。
 
二、组织学分级
浸润性乳腺癌和DCIS的组织学分级。组织学分级是重要的预后因素。
1.乳腺浸润性癌组织学分级
推荐采用Nottingham分级系统对浸润性乳腺癌进行组织学分级。根据腺管形成的比例、细胞的异型性和核分裂象计数三项指标分别独立评估，各给予1~3分，相加后根据总分将浸润性癌分为高、中、低三个级别。总分为3~5分，组织学分级为Ⅰ级；6~7分，组织学分级为Ⅱ级；8~9分，组织学分级为Ⅲ级。
（1）腺管分化程度的评估针对整个肿瘤，需要在低倍镜下评估。只计数有明确中央腺腔且由有极向肿瘤细胞包绕的结构，以腺管肿瘤区域的百分比表示。
（2）细胞核多形性的评估要选取多形性最显著的区域。该项评估参考周围正常乳腺上皮细胞的细胞核大小、形状和核仁大小。当周边缺乏正常细胞时，可用淋巴细胞作为参照。当细胞核与周围正常上皮细胞的大小和形状相似、染色质均匀分布时，视为1分；当细胞核比正常细胞大，形状和大小有中等程度差异，可见单个核仁时，视为2分；当细胞核的大小有显著差异，核仁显著，可见多个核仁时应视为3分。只计数明确的核分裂象，不计数核浓染和核碎屑。
（3）核分裂象计数区域必须根据显微镜高倍视野的直径进行校正。核分裂象计数要选取增殖最活跃的区域，一般常见于肿瘤边缘，如果存在异质性，要选择核分裂象多的区域。
注：视野直径=视野数/物镜的放大倍数
2.乳腺 DCIS（乳腺导管原位癌）的分级
对于DCIS，病理报告中应该包括分级，并建议报告是否存在坏死，组织学结构、病变大小或范围、切缘状况。目前乳腺原位癌的分级主要是细胞核分级，诊断标准如下。低核级 DCIS：由小而一致的癌细胞组成，呈僵直搭桥状、微乳头状、筛状或实体状结构。细胞核大小一致，染色质均匀，核仁不明显，核分裂象少见。中核级 DCIS：形态介于低级别和高级别 DCIS之间，细胞的大小、形状、极性有轻-中等差异。染色质粗细不等，可见核仁，核分裂象可见，可出现点状坏死或粉刺样坏死。高核级DCIS：由高度不典型的细胞组成，形成微乳头状、筛状或实体状。细胞核多形性明显，缺乏极性排列，染色质粗凝块状，核仁明显，核分裂象较多。管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死。但腔内坏死不是诊断高级别 DCIS 的必要条件，有时导管壁衬覆单层细胞，但细胞高度异型，也可以诊断为高级别 DCIS。
三、脉管侵犯
如果肿瘤周围淋巴管或血管中发现癌组织(癌栓)即称为脉管侵犯，病理报告中常用LVI(+)表示。脉管侵犯是肿瘤局部复发或远处转移的基础，是指导临床治疗决策的重要指标，但是有脉管侵犯不一定就有转移。
四、淋巴结
腋窝淋巴结状态是重要的预后因素，淋巴结转移数目越多患者的预后越差，淋巴结状态是患者是否需要化疗或放疗的重要参考依据。将腋窝脂肪组织同标本离断后，仔细寻找淋巴结，对规范的腋窝清扫标本宜至少找及 15 枚淋巴结。描述淋巴结的总数目及最大径范围、有无融合、有无与周围组织粘连。注意需附带淋巴结周围的结缔组织。
若淋巴结肉眼观察为阴性，则送检整个淋巴结行组织学检查；若淋巴结肉眼阳性，则沿淋巴结最大径剖开后取组织送检，注意需附带淋巴结周围的结缔组织，以识别淋巴结被膜外的肿瘤转移灶。病理报告中一般用分数形式表示病理检查淋巴结中发现转移的淋巴结数量，如0/4，表示检查4枚淋巴结中未发现转移; 5/22, 表示检查22枚淋巴结中发现5枚有转移。
五、前哨淋巴结活检
乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）已逐渐取代传统的腋窝淋巴结清扫来评估早期乳腺癌患者的区域淋巴结情况，SLNB 阴性者可避免腋窝淋巴结清扫。
1.前哨淋巴结转移灶的定义。
（1）孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITC）：淋巴结中的肿瘤病灶直径≤0.2mm：淋巴结中，或单张切片上的肿瘤细胞 <200 个。AJCC 定义其为p N0（i+）。目前大部分临床乳腺癌诊疗指南认为ITC 无临床意义，推荐按腋窝淋巴结阴性处理。
（2）微转移：肿瘤转移灶最大径 >0.2mm，但不超过 2mm。AJCC指南定义其为 pN1mi。ITC与微转移有着本质的不同，前者为 pN0，后者为pN1，两者的鉴别非常重要。本标准中推荐将前哨淋巴结间隔 2mm 切成若干片组织，主要目的是为了最大程度检测出微转移病灶。
（3）宏转移：肿瘤转移灶最大径 >2mm。
2.术中病理评估：前哨淋巴结中术中病理评估的主要目的是检测出淋巴结中的转移病灶，从而进行腋窝淋巴结清扫，以避免二次手术。但目前对前哨淋巴结术中病理评估是否必要存在争议。术中病理评估的方法主要包括术中细胞印片和术中冷冻切片。
六、标本切缘
保乳标本病理报告中需明确切缘状态（阳性或阴性）。“阳性切缘”是指墨染切缘处有 DCIS 或浸润性癌侵犯。“阴性切缘”的定义并不一致，但多数指南或共识中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的最近距离，应尽量用客观的定量描述，而不建议用主观描述（如距切缘近等）。
乳腺癌术后病理报告手术切缘有无癌组织残留，可了解手术是否切除干净。如果手术切缘阳性，说明患处依然还有肿瘤残留，则需要进行评估，是否进行二次手术或后续进一步使用放化疗。不管是乳房全切，还是保乳术，对于切除的患处边缘（切缘处）肿瘤是否切除干净的检查十分有必要。
七、乳腺癌的分期
患者家属最喜欢问医生的一个问题，就是：现在是早期？中期？还是晚期？其实分期并不只是分早中晚，TNM是一种比较系统的分期方法。
T：肿瘤的大小。
T1：≤2cm，
T2：2~5cm，
T3：≥5cm，
T4：已经侵犯胸壁或皮肤。
一般来说，肿瘤越大，病理T分期越高。
N：区域(腋窝）淋巴结是否转移。（病理分期）
N0—没有转移
N1—淋巴结转移1-3个。
N2—淋巴结转移4-9个。
N3—淋巴结转移10个以上，或者出现了锁骨上等处淋巴结转移
M：是否有远处器官的转移：无转移M0，有转移M1。
八、免疫组织化学和肿瘤分子病理学检测
1.应对所有乳腺浸润性癌病例进行雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）免疫组织化学染色，HER2 2+病例应进一步行原位杂交检测。对DCIS也建议进行ER、PR及HER2免疫组织化学染色。ER、PR的病理学报告需包含阳性细胞强度和百分比。ER、PR检测参考中国《乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南（2015版）》，细胞核ER/PR染色1%~10%定义为“阳性（低表达）”。HER2检测参考中国《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》。
评估ER、PR状态的意义在于确认内分泌治疗获益的患者群体以及预测预后，ER 和/或 PR 阳性患者可采用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂等内分泌治疗。ER、PR 的规范化病理报告需要报告阳性细胞强度和百分比。ER及 PR 阳性定义：≥1% 的阳性染色肿瘤细胞。评估HER2 状态的意义在于确认适合 HER2 靶向治疗的患者群体以及预测预后。HER2 阳性定义：经免疫组织化学检测，超过 10% 的细胞出现完整胞膜强着色（3+）和/或原位杂交检测到 HER2 基因扩增（单拷贝 HER2 基因 >6 或 HER2/CEP17 比值 >2.0）。 
 2.应对所有乳腺浸润性癌进行Ki-67增殖指数检测，并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行报告。Ki-67 增殖指数在乳腺癌治疗方案选择和预后评估上起着越来越重要的作用，应对所有乳腺浸润性癌病例进行 Ki-67 检测，并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行报告。Ki-67指数是免疫组化染色中肿瘤细胞核着色的百分比，Ki-67指数越高代表肿瘤的增殖活性越强，组织分化越差，对化疗越敏感。对于 Ki-67 计数，目前尚缺乏相关共识。建议在低倍镜下评估整张切片，观察阳性细胞分布是否均匀：若肿瘤细胞中阳性细胞分布较均匀，可随机选取 3 个或以上浸润性癌高倍视野计数，得出一个平均的 Ki-67 增殖指数。若肿瘤细胞中阳性细胞分布不均匀，出现明显的Ki-67 增殖指数高表达区域（热点区）。主要有 2 种情况：①在肿瘤组织边缘与正常组织交界处出现热点区，而肿瘤组织内 Ki-67 增殖指数相对较低，推荐选取肿瘤边缘区域热点区≥3 个浸润性癌高倍视野进行 Ki-67 增殖指数评估；②在肿瘤组织内出现热点区，可对整张切片的 Ki-67 增殖指数进行平均评估，选取视野时应包括热点区域在内的≥3 个浸润性癌高倍视野。当 Ki-67 增殖指数介标 准 与 讨 论于 10%~30% 的临界值范围时，建议尽量评估 500个以上的浸润性癌细胞，以提高结果的准确度。
3.PD-L1检测：目前临床研究中采用的PD-L1检测是一套完整的系统，包括所采用的抗体、检测平台和判读系统。常用的PD-L1抗体包括SP142（Ventana）和22C3（DAKO），前者的判读采用免疫细胞评分，后者采用综合阳性评分（CPS评分）。
4.可进行肿瘤浸润淋巴细胞（tumor 《中国癌症杂志》2021年第31卷第10期 973infiltrating lymphocyte，TIL）报告。
九、乳腺癌分子分型
根据ER、PR、HER2（Cerb-2）、Ki67这四个指标的检测结果，可以获得乳腺癌的分子分型，为后期的治疗提供合适的方案。
（1）ER, PgR表达及Ki67增殖指数的判定值建议采用报告阳性细胞的百分比。 （2）可考虑将20%作为PgR表达高低的判定界值。 （3）Ki67判定值在不同病理实验中心可能不同, 可采用20-30%或各检测实验室的中位值作为判断Ki67高低的界值。
注：某些不满足Luminal-A型条件的激素受体阳性肿瘤 (如ER阴性且PgR阳性), 可认为是Luminal-B型
对不同分型的简单说明：
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