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4月12日-13日，2024 全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会于北京盛大举办，来自全国各地的乳腺疾病专家、学者汇聚一堂，交流乳腺癌防治的最新进展和临床经验。大会重磅发布《CSCO 乳腺癌诊疗指南 2024 版》，并请权威专家对2024 CSCO BC乳腺癌诊疗指南更新进行了详细解读，为临床医生及肿瘤患者提供科学指导。 近一年来，乳腺癌治疗领域突破不断，“喜事连连”，指南更新内容丰富，“干货满满”！找药小编特整理十大更新要点为大家解读分享。 一 HR阳性篇
 1.排名不分先后！CDK4/6抑制剂全面称霸晚期一线 由于CDK4/6抑制剂全面纳入国家医保目录，新版指南不再列出具体的CDK4/6抑制剂的名称，而是将目前具有国际、国内数据、纳入医保的CDK4/6抑制剂全部纳入一线治疗的推荐。 在PALOMA-2、MONARCH-3、DAWNA-2以及MONALEESA系列研究中，所有CDK4/6抑制剂均在一线治疗中显示出PFS获益，推荐排名不分先后。而瑞波西利在MONALEESA系列研究首先取得了OS获益，凸显其长期疗效优势。
因此在临床治疗中，可根据循证医学证据，针对临床试验中获益人群的特征，以及考虑不同CDK4/6抑制剂的不良反应，来进行更加个体化的治疗选择。 2.CDK4/6抑制剂治疗失败后选择多样 随着CDK4/6抑制剂时代的到来，CDK4/6抑制剂治疗失败后问题逐渐凸显，但尚缺乏高质量前瞻性研究，因此I级推荐仍然空缺，而Ⅱ级和III级推荐多样。此次指南更新中，基于III期CAPItello-291临床研究的亮眼数据，首次将AKT抑制剂纳入指南，作为III级推荐。 CAPItello-291研究评估了AKT抑制剂Capivasertib+氟维司群在芳香化酶抑制剂（AI）耐药的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中的疗效与安全性。CAPItello-291研究旨在评估AKT抑制剂Capivasertib+氟维司群用于芳香化酶抑制剂（AI）耐药的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的疗效与安全性。结果显示，与安慰剂+氟维司群相比，capivasertib联合氟维司群使总体人群（HR 0.60；95%CI：0.51～0.71；P＜0.001）和AKT通路改变的人群（HR 0.50；95%CI：0.38～0.65；P＜0.001）均获得了有显著统计学意义和临床意义的PFS改善。
2023年11月，美国FDA批准了AKT抑制剂联合氟维司群用于CDK4/6i治疗失败的HR+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌患者。2023年NCCN V5版指南新增1类推荐Capivasertib+氟维司群二线治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌。 3.NATALEE研究进一步强调辅助治疗地位 2024版指南中，针对HR+乳腺癌辅助内分泌治疗依旧维持既往治疗推荐。瑞波西利辅助治疗的Ⅲ期NATALEE研究，指南新增“对于不能耐受阿贝西利的患者，可考虑使用瑞波西利”推荐，夯实CDK4/6抑制剂的强化辅助治疗地位。 NATALEE旨在评估瑞波西利联合内分泌治疗相较于ET辅助治疗HR+/HER2- EBC患者的疗效和安全性。主要终点表明，与单独使用非甾体芳香化酶抑制剂（NSAI）相比，瑞波西利联合NSAI，显著降低了患者侵袭性疾病、复发、死亡风险25.2%。Kaplan-Meier分析显示，3年无侵袭性疾病生存率为90.4% vs 87.1%（HR=0.75；95%CI：0.62-0.91，双侧P=0.003）。
二 HER2 阳性篇
 1.T-Dxd进入Ⅰ级推荐，T-DM1退居Ⅱ级 最新指南对曲妥珠单抗耐药患者的治疗方案进行了调整，将T-DM1方案从Ⅰ级推荐降为Ⅱ级，而将T-DXd从Ⅱ级推荐提升为Ⅰ级。这一调整基于DESTINY-Breast系列研究的出色数据，以及T-DXd在国内上市带来的产品可及性提升。 Ⅲ期DESTINY-Breast03研究比较了T-DXd与T-DM1在HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗中的疗效和安全性。结果显示，T-DXd组的中位PFS为28.8个月，远高于T-DM1组的6.8个月；且OS也达到统计学显著差异，降低了患者死亡风险36%（HR=0.64，95%Cl 0.47-0.87）。
基于此获益新高度，国外指南一致推荐T-DXd作为HER2阳性晚期乳腺癌二线标准治疗方案，CSCO指南也将其列为Ⅰ级推荐方案。 2.H/HP皮下制剂“入编”，为临床带来更多选择 基于国内药物审批加速，曲妥珠单抗/帕妥珠单抗（H/P）产品日益丰富，为患者提供了更多样、更便捷的治疗选择。 大量循证医学证据支持H/P皮下制剂的疗效与安全性。HannaH研究显示，与H-IV相比，H-SC达到同等疗效，且安全性相当。PrefHER研究显示，大多数患者（86%）更偏好H-SC，80%以上医护人员对H-SC的满意度也高于H-IV。 曲帕双靶治疗的皮下制剂也有相关研究支持。中国FDChina研究和全球多中心研究显示，双靶皮下制剂PHESGO与常规静脉制剂在安全性和疗效上相当，患者和医护人员更青睐皮下制剂。PHranceSC长期数据也显示患者更倾向选择PHESGO。今年ESMO BC大会上公布的PHaTiMa研究发现，PHESGO显著节省了患者和医护人员的时间，也缩短了药房及护理工作人员活动时间。 三 三阴篇
1.史诗级加强：免疫治疗全线破局TNBC 本次指南关于TNBC更新的最大亮点，莫过于独立开辟了“晚期解救免疫治疗”以及“新辅助免疫治疗”章节，“史诗级加强”免疫治疗在TNBC领域的地位。 对于晚期TNBC解救治疗，过去一年中，TORCHLIGHT研究夯实了免疫治疗在晚期TNBC一线治疗中的重要地位。III期TORCHLIGHT研究探索了特瑞普利单抗与安慰剂联合白蛋白结合型紫杉醇治疗初治转移性或复发性局部晚期TNBC患者的疗效和安全性。 在PD-L1阳性人群中，与安慰剂相比，特瑞普利单抗显著延长中位PFS 2.8 个月（8.4个月vs 5.6个月），降低疾病进展或死亡风险35%；相对于安慰剂组，特瑞普利单抗有改善OS的趋势，中位OS分别为32.8个月和19.5个月，降低死亡风险38%。这一结果进一步提升了晚期三阴乳腺癌的临床疗效，改善三阴乳腺癌患者生存，对临床实践将产生深远影响。
此外，KEYNOTE-355研究的随访结果也证明了化疗联合免疫治疗给患者带来的持续获益。 Keynote-355试验比较了帕博利珠单抗联合化疗和安慰剂联合化疗一线治疗晚期三阴性患者的疗效。 结果显示，在肿瘤表达 PD-L1 且合并阳性评分（CPS）≥ 10 的 TNBC 患者中，PD-1 抑制剂帕博利珠单抗联合化疗相比单纯化疗可显著提高中位PFS（9.7 个月 vs 5.6 个月，HR：0.65，P= 0.0012）。
KEYNOTE-522研究则开启了TNBC新辅助免疫治疗的大门。KEYNOTE-522研究旨在评估早期TNBC患者中帕博利珠单抗联合新辅助化疗与单纯新辅助化疗后，分别接受帕博利珠单抗或安慰剂辅助治疗的疗效和安全性。 2023年ESMO大会公布数据显示，在帕博利珠单抗组中，145例患者（18.5%）发生EFS事件，而在安慰剂组有108例患者（27.7%）（HR 0.63；95%CI：0.49～0.81）发生EFS事件。与安慰剂组相比，帕博利珠单抗对高危早期TNBC患者继续显示出有临床意义的EFS改善。无论PD-L1表达和淋巴结受累情况如何，EFS获益基本一致。
四 HER2低表达篇 1.开启新篇章！新增解救治疗推荐 HER2低表达是乳腺癌中的一种特殊状态，其在HER2阴性乳腺癌中占44%-57%，然而其治疗需求远未被满足。 对于HR阳性/HER2低表达患者，主要依据是否CDK4/6抑制剂经治进行分层治疗：若CDK4/6i未经治，则内分泌+CDK4/6i仍作为I级推荐（1A）；对于CDK4/6i经治后患者，指南尚无I级推荐；Ⅱ级推荐中的T-DXd证据级别为1A，化疗和其他内分泌治疗为2A；指南III级推荐的戈沙妥珠单抗证据级别为2A。
对于HR阴性HER2低表达患者，应先参照三阴性乳腺癌治疗，推荐化疗或化疗联合免疫治疗，一线治疗失败后，应首选ADC治疗，可选择戈沙妥珠单抗或T-DXd。 DXd的推荐基于DB-04研究的卓越成果，这是全球首个针对HER2低表达人群的Ⅲ期临床试验，推动了HER2低表达分型的建立。结果显示，在HR+队列中，T-DXd组的中位PFS相较于TPC组延长4.7个月（10.1个月 vs 5.4个月；HR=0.51，P<0.001），中位OS延长了6.4个月（23.9个月 vs 17.5个月；HR=0.64，P=0.003）。在HR-队列中，T-Dxd组的中位PFS相较于TPC延长一倍多，疾病进展或死亡风险降低71%（6.5个月 vs 2.9个月；HR=0.29），中位OS延长8.8个月（17.1个月vs 8.3个月，HR=0.58）。该研究结果改变了国际权威指南，并获得了国内外HER2低表达相关适应证批准。因此，FDA于2022年8月5日批准T-DXd用于治疗既往接受过治疗的不可切除或转移性HER2低表达成人乳腺癌患者。
在更新的HER2低表达分类中，戈沙妥珠单抗（SG）在CDK4/6i经治的HR+/HER2低表达中被列为III级推荐。这一推荐基于TROPiCS-02研究的成果，该研究探索了ET治疗失败且经化疗后进展的HR+患者使用SG的疗效。研究结果显示，SG治疗组相较于医生选择的治疗方案，mPFS和mOS分别延长了1.5个月和3.2个月。基于该研究结果，FDA于2023年2月3日批准SG用于治疗既往接受过内分泌治疗及至少2种针对转移性疾病全身治疗的不可切除或转移性HR+/HER2-乳腺癌患者。
五 骨转移篇 1. 优先推荐地舒单抗，新增地舒单抗生物类似药发表文献 目前，地舒单抗是骨改良药物的首选治疗方案，开发生物类似药对于提高患者的治疗可及性至关重要。MW032是一种地舒单抗的生物类似药，先前研究已表明MW032与地舒单抗在药代动力学、药效学、安全性和免疫原性方面具有高度相似性。 近日，一项与地舒单抗的一项随机、双盲、Ⅲ期等效性大规模的头对头研究结果，全面系统地证明了地舒单抗生物类似药在实体瘤骨转移治疗有效性、人群药代动力学和安全性方面，与原研药Denosumab具有等效性。如该药获批上市，将增加骨转移患者骨改良药物的可及性，降低患者的经济负担，造福更多肿瘤患者。
六 脑转移篇 1.T-Dxd相关内容更新！进一步解脑转移患者生存困境 DB系列研究显示，T-DXd在总人群和脑转移患者中均有显著疗效，颠覆了大分子药物无法有效治疗脑转移的传统观念。2023年ESMO大会上公布的DB01、02、03研究中脑转移患者探索性汇总分析显示，T-DXd在HER2阳性晚期乳腺癌伴基线脑转移患者中疗效明显。 在稳定性脑转移中，T-DXd的颅内ORR为45.2%，CR率为16.3%；活动性脑转移中，颅内ORR为45.5%，CR率为15.9%。 稳定性脑转移患者的中位PFS为12.3个月，德曲妥珠单抗降低CNS进展或死亡风险41%；活动性脑转移患者的中位PFS为18.5个月，德曲妥珠单抗降低风险81%。
2.吡咯替尼联合放疗可降低颅内进展风险 小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）由于可以穿透血脑屏障而备受关注，在HER2CLIMB研究和PERMEATE研究中，图卡替尼和吡咯替尼均展现出对于乳腺癌脑转移灶的有效控制。然而，颅内病灶进展依然是导致系统治疗失败的主要原因。BROPTIMA研究旨在探索局部放疗与吡咯替尼联合治疗的有效性和安全性，明确联合方案是否能进一步降低1年内的疾病进展风险。 结果显示，患者1年PFS率为66.9%，中位PFS为17.6个月。40例患者中，24例（60%）患者发生疾病进展或死亡。CNS-ORR为85%，其中17例（42.5%）患者达到完全缓解（CR），17例（42.5%）患者达到部分缓解（PR），缓解的中位时间为3.6个月。中位OS未达到。随访结束时共9例（22.5%）患者死亡，其中6例患者死于颅内进展，2例患者死于颅外进展。
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