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小儿肱骨外侧髁骨折是肱骨远端关节内骨折，是儿童患者中第二常见的肘部骨折。当这些骨折移位时，通常采用切开复位固定技术。本文在总结前人经验的基础上，介绍一种闭合复位经皮穿针技术，将step-by-step 的详细阐述从损伤机制、复位技术、经皮穿针技术、到石膏固定等各个步骤。 1， 损伤机制：目前小儿肱骨外侧髁骨折的损伤机制尚存在一定争议：1）桡骨头的撞击，2）前臂伸肌群和旋后肌的撕脱作用力。 尽管这两种机制都可能在外侧髁骨折中发挥作用，但我们主要基于撕脱骨折机制来阐释一种有效的复位与固定技术。摔倒时，前臂旋前位，肘关节伸展，腕部背伸撑地，此时肱骨外侧髁受到肘关节内翻应力和前臂伸肌群的拉力双重作用而发生撕脱骨折。如下图1示：
2，分型：此类骨折常采用Song 和 Jakob分型系统如下：
3，复位技术：1）肱骨外侧髁不全骨折（铰链完整，Song 1型, Jakob 1型）。干骺端骨折，近端骨膜撕裂，但是骨折线未累及骺软骨。此型可明确远端关节部铰链完整，予前臂旋后、腕关节伸展来放松伸肌群，石膏固定即可。 2）肱骨外侧髁骨折累及骺软骨（铰链完整，Song 2型, Jakob 1型）。如果从影像学很难判断骨折是否累及关节面，可行关节内造影检查。如果骨折线累及骺板，但是并未累及关节面，则关节铰链存在，骨块具有一定稳定性。此时如前述将前臂旋后，腕关节伸展，并额外施加肘关节外翻力，利用桡骨头将骨块紧紧的顶在原为，此时可行石膏外固定，或经皮穿针固定，如下图：
3）肱骨外侧髁完全骨折（铰链缺失，Song 3 - 5型, Jakob 2 - 3型）。此类骨折因其关节部铰链缺失，骨折复位及其维持难度增加。第一步，顺着损伤机制将前臂旋前，轻度内翻和适当的牵引，来恢复外侧关节间室空间。拇指从骨块后方向前方和近端按压，将其复位。第二步，将肘关节轻度外翻，使桡骨头顶住骨折块，为了不让骨折块向近端移位，此时拇指按住骨块后外侧起到抗滑的buttress作用。在穿针固定以前，保持肘关节外翻趋势。如下图示：
4，固定技术：复位满意后，常用3枚2.0mm克氏针固定，第一枚针从骨折块中部穿入，经过尺骨鹰嘴窝固定。穿入第一枚针后，仍可对骨块进行微调，示指置于肱骨内侧髁，不仅能在穿针时对骨块加压，还能在穿过肱骨滑车的第二枚克氏针时提供向导作用。第三枚针朝外侧柱穿入固定骨块。如下图示：
5，对于song1，2型，单纯行长臂石膏固定的患者，前臂旋后约15到20°，肘关节轻度外翻位固定。而对于铰链缺失，需要手术穿克氏针+长臂石膏固定的患者，将肘关节固定于屈曲90°，前臂中立位。患者术后1至4周进行复诊。术后4周拍片，视情况拔除克氏针，石膏在固定2周，术后6周复查，若骨折愈合可，即拆除石膏。 参考文献： Prusick, V, Dantzker, N, Hysong, A, et al. Surgical Technique for Closed Reduction and Percutaneous Pinning of Pediatric Lateral Humeral Condyle Fractures TECH ORTHOP. 2020; 35 (2): 145-150. doi: 10.1097/bto.0000000000000330 |
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