阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素有何区别？大环内酯类药物怎么选？

大环内酯类（macrolides）系一类含有 14、15 和 16 元大环内酯环的具有抗菌作用的抗生素。其疗效肯定，无严重不良反应，常用做需氧 G 菌、G-球菌和厌氧球菌等感染的首选药，以及对 β-内酰胺类抗生素过敏患者的替代品。

20 世纪 50 年代发现了第一代药物，后因其抗菌谱窄、不良反应大、耐药性等问题，20 世纪 80 年代起又陆续发展了第二代半合成大环内酯类抗生素，由于具有良好的抗生素后效应（PAE），现已广泛用做治疗呼吸道感染的药物。

然而，由于细菌对大环内酯类耐药性日益严重，促使人们加紧开发第三代大环内酯类。大环内酯类抗菌药按照化学结构和年代分类详见表 1、2，抗菌谱比较详见表 3。

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推荐：该药为一线推荐治疗药物，体外试验活性可信，临床有效，指南推荐，《桑福德抗微生物治疗指南》推荐一线用药或可接受的替代用药。 有活性：该药是备选药物（体外试验有活性，与已知有活性药物相比疗效相仿，临床可能有效，但因抗菌谱广，毒性反应，临床经验有限，缺少疗效的知己证据，列为二线用药）。±不确定：抗菌活性不确定，在某些病例，某些类型感染时有效，但在其他类型疗效不确定，或需与其他药物联合治疗，或因耐药而疗效差，与治疗失败有关。0 不推荐：抗菌活性不佳，因为可能已经耐药，或药物渗透性不佳，毒性大或缺少治疗有效的证据。? 数据不充分：无充分数据推荐使用。NA 无活性：药物对病原菌无活性

抗菌作用

大环内酯类抗菌谱较窄，第一代药物主要对大多数 G 菌、厌氧球菌和包括奈瑟菌、嗜血杆菌及白喉棒状杆菌在内的部分 G-菌有强大抗菌活性，对嗜肺军团菌、弯曲菌、支原体、衣原体、弓形虫、非典型分枝杆菌等也具有良好作用。对产 β-内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有一定抗菌活性。

第二代药物扩大了抗菌范围，增加和提高了对 G-菌的抗菌活性。

大环内酯类通常为抑菌作用，高浓度时为杀菌作用。

临床应用

大环内酯类药物是临床上常用抗感染药物之一，虽然其耐药情况形式堪忧，特别是肺炎链球菌和肺炎支原体耐药形势最为严峻，但大环内酯类药物由于其独特的药代动力学和安全性优势，即使在耐药情况下依然发挥一定的疗效。

因此在临床上目前仍占据一定优势，尤其是对儿童肺炎支原体感染、百日咳鲍特菌感染；大环内酯类抗菌药物对军团菌属、非结核型分枝杆菌等病原菌依然具有较高敏感性；同时必须提及其显示出良好的抗炎、调节气道分泌、免疫调节等抗菌外作用，在部分呼吸道疾病治疗中具有潜在不可替代的作用。

1. 呼吸系统感染

大环内酯类药物在急性细菌性上呼吸道感染（如急性鼻窦炎、急性扁桃体炎、急性中耳炎等），急性下呼吸道感染（尤其是慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）和社区获得性肺炎（CAP）等）的治疗中发挥重要作用。

我国成人 CAP 患者肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为 63.2％～75.4％，有别于欧美国家。肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率为 54.9％～71.7％，有别于其他多数国家。肺炎链球菌对红霉素耐药率平均为 95.8% 。

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2. 生殖系统感染

解脲支原体（Uu）和人型支原体（Mh）是引起泌尿生殖系统感染的重要病原体。单一 Mh 阳性的标本和 Uu＋Mh 复合感染的标本对大环内酯类抗菌药物如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素耐药率明显高于单一 Uu 阳性标本。单一 Uu 阳性的标本经验用药可以适当选用克拉霉素。

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3. 皮肤软组织感染

金黄色葡萄球菌对红霉素的敏感率为 44.8%。

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注意事项

1. 禁忌及慎用

（1）对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者禁用。

（2）肝病患者和妊娠期患者禁用红霉素酯化物。

（3）肝功能损害患者如有指征应用本类药物时，需适当减量并监测肝功能。

（4）2013 年美国食品药品监督管理局曾发出警告称，阿奇霉素存在潜在致死性心律失常风险。因此，对基础心血管病风险较高的患者包括充血性心力衰竭、脑血管病和周围血管病患者应避免使用。

（5）实验动物中高剂量的克拉霉素有致畸作用，在人类中未证实，故妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时应充分权衡利弊后决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。

2. 不良反应

（1）胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。

（2）肝功能损害：正常剂量时对肝脏的毒害较小，长期大量应用可引起胆汁淤积性肝炎，常见发热、黄疸、氨基转移酶升高等，停药后可恢复。但酯化后药物对肝脏的毒性更大，应短期减量使用。

（3）耳毒性：大剂量给药或肝肾疾病患者、老年患者用药后可引发耳毒性，主要表现为耳鸣、听力下降，前庭功能亦可能受损，一般用药 1~2 周时出现，剂量高时易发生，停药或减量后可恢复。

（4）过敏反应：偶可出现药物热、皮疹、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多等，过敏性休克和血管神经性水肿极为少见。

（5）神经系统毒性、心脏毒性：通常停药后症状可逐渐减轻至消失。

3. 相互作用

（1）大环内酯类可竞争性抑制卡马西平的代谢，后者可通过诱导肝微粒体氧化酶降低大环内酯类的作用。

（2）可抑制细胞色素 P450 酶，增加多种药物的血药浓度，包括茶碱、口服抗凝血药、环孢素和甲泼尼龙，使环孢素的血药浓度升高 3~10 倍，华法林的凝血时间延长，茶碱的血药浓度异常升高、清除率下降约 25% ，引起心悸、兴奋、心动过速，甚至死亡。

（3）可清除肠道灭活地高辛的菌群，导致地高辛发生肝肠循环，在体内的存留时间延长。

（4）与阿司咪唑或特非那定等抗组胺药合用可增加心脏毒性，引起心律失常。

（5）大环内酯类药物会与其他药物产生相互作用的主要成分可能是细胞色素 P4503A1（尤其是 P3A4）。与其他药物相互作用详见表 8。

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HMG-CoA 为羟甲基戊二酰辅酶 A；HIV 为人类免疫缺陷病毒