DRG支付下，公立医院如何调整、优化病种结构？|DRG|医院|结构|

DRG支付下，医院的医保结算取决于DRG组的权重和有效病例数，所以医院未来的竞争是病种结构分布的竞争，一方面是对高权重病组病例的竞争，另一方面是对有效患者数提升的竞争。这种竞争也是解决公立医院成本管理“痛点”的关键。

病种结构与标杆医院差距拉大，成为医院成本 管理的“痛点”

RW值是反映病种结构的重要指标，根据“医疗费用越高，消耗的资源越多、病情相对越严重”的思路，计算每个DRG组相对于全省次均费用的权重，综合反映各个DRG 组的疾病严重程度和资源消耗情况。

我们以某医院为例，RW<2为常见疾病， RW≥2为疑难危重疾病。医院2022年前三季度RW<1的病种占比为56.29%，1≤RW<2的病种占比为29.76%， RW≥2的病种占比为13.95%，与上年同期的57.85%、 29.27%、12.88%相比，低难度的病种占比下降，高难度的病种占比上升。

单从自身的历史数据看，A医院似乎朝着趋好的方向发展；但对比标杆医院，A医院RW≥2的疑难病种占比并无优势，甚至低于标杆医院约4个百分点，存在较大差距，这也成为A医院成本管理的“痛点”。

当前较高的非疑难病种结构占比占用了医院过多的医疗资源，无法引导分级诊疗的实质性有序下沉，也使医院在优势病种的资源争夺中陷入被动，难以将医疗资源发挥出更大的社会效益和经济效益。

重视病种结构分布

某医院对病种结构应引起足够重视，利用象限分析法全面盘点病种分布，以CMI和结余为坐标轴：

一象限为CMI值高且有结余的优势病种

二象限为CMI值高但超支的潜力病种

三象限为CMI值低且超支的劣势病种

四象限为CMI值低但有结余的基本病种。

因势利导优化资源配置，持续优化病种结构

（1） 对优势病种加大扶持力度，继续保持甚至扩大优势；

（2） 对基本病种，稳固存量病患，同时优化治疗标准、流程，为患者提供精准化、科学化、个性化的治疗方案，力争实现基本病种的扩增；

（3）对劣势病种，重点排查超支项目组成，及时制定清晰的降本路径和目标，对间接成本分摊过重导致的常规诊疗病种，转往下级医院或康复医院，通过分级诊疗引导医疗资源有序下沉；

（4）对潜力病种，不局限于一时一地的盈亏，应加大病种研发力度，配备精专医疗团队重点攻坚，在绩效激励机制上给予适度倾斜，制定 合理、可行的长期发展战略目标。

在深入分析病种结构分布的基础上，医院充分发挥资源优化配置的导向作用，对优势专业和细分领域做精做深，对劣势专业弃短板、提质效，突出特色，开展差异化竞争，因势利导解决病种结构分布不合理的“痛点”。

未来公立医院的三大竞争：病源+成本+服务

根据2021年国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。这样的改变，正是公立医院向高质量发展转型中重要的价值体现。

公立医院已经到了从“量的积累”转向“质的提升”的关键期，未来公立医院的三大竞争将围绕“病源+成本+服务”。

病源是为了持续打造医院IP，提升医院在医疗及大众领域影响力的重要一环。体现在以满足重大疾病临床需求为导向建设临床专科，重点发展重症、肿瘤、心脑血管、呼吸、消化、感染、儿科、麻醉、影像、病理、检验等临床专科，这也是本文中强调的持续优化病种结构。

成本是为了提高费用结余，体现在对医院不同CMI分组成本产出、医生绩效等进行监测评价，提高效率、节约费用，减轻患者就医负担。

服务是为了进一步提高医院竞争力的关键环节，将“以病人为中心”贯穿于医疗服务各环节，整体提升医疗服务的舒适化、智慧化、数字化水平。

公立医院要从原来的规模快速扩张阶段，过渡到现在的高质量发展阶段，需要政策、技术工具、市场机制等多方协同。只有探索出更多好的模式、新的技术、新的手段为公立医院所用，才能让医院真正达到更高质量发展。

文章来源自《卫生经济研究》2023.7期，内容仅供交流和学习，如有侵权请联系删除，谢谢~

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