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撰文：Lee溪鹿
今年82岁的王大伯，有2型糖尿病史及高血压病史多年，平时血糖血压控制较差，在今年体检时又发现肾功能异常，血肌酐172μmol/L。听邻居说，肌酐高很有可能是尿毒症，搞不好余生都要靠血透续命了，吓得他赶紧住进了我院肾内科。完善检查时发现，王大伯的肾脏左边比右边要略小，左肾动脉血也有异常，其他部位的血管，如下肢动脉、颈动脉、腹主动脉都存在不同程度的动脉粥样硬化及斑块形成。取得患者和家属的同意后，给予完善双肾及肾动脉CT重建，结果提示：王大伯左侧肾动脉开口重度狭窄，原来王大伯肾功能异常的罪魁祸首竟然是动脉硬化硬化导致的缺血性肾病。缺血性肾病是特指肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）引起的血流动力学改变，并造成肾小球滤过率下降[1]。肾动脉狭窄中常见病因有肌纤维发育不良、多发性大动脉炎及动脉粥样硬化，在＞40岁的患者中，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）占比高达94.7%，这与近年来人民生活饮食方式的改变和人口老龄化密切相关，特别与以下因素密切相关：高龄、吸烟史、高脂血症、糖尿病、肾功能下降等，而肌纤维发育不良、多发性大动脉炎是40岁以下人群主要病因[1，2]。ARAS的最主要临床表现为高血压，既可以表现为新出现的高血压，也可以表现为原有的高血压加重，甚至出现恶性高血压。肾脏的主要表现为慢性肾功能不全，部分患者可有蛋白尿，但一般不超过1g/d，如果急剧进展的高血压，蛋白尿量可显著增多，甚至出现肾病范围的蛋白尿。随着血压的控制，蛋白尿量也会减少。是目前肾动脉狭窄诊断的金标准，可清楚显示肾动脉解剖结构，体现病变部位、程度、范围等，是顽固性高血压及肾功能严重不全且预行介入治疗患者首选检测方式。但检查价格较高且有一定创伤性，注入对比剂可能引起对比剂肾病及加重肾脏缺血情况。是普遍的一线筛查，可评估狭窄程度、部位，优点是无创、安全、方便，但易受呼吸、肥胖、肠道气体、狭窄程度和仪器品质、操作者经验等诸多因素的影响。双功超声既能评价肾动脉的解剖结构，也能显示血流变化，对RAS检出的敏感性要显著高于肾动脉超声。该方法敏感性、特异性>90%，对肾动脉和副肾动脉显示清楚，并且重建图像能够三维显示，已经在临床广泛应用。但CTA需要使用含碘的造影剂，在肌酐清除率（eGFR）<60ml/min时需做好预防造影剂肾病的准备，eGFR<30ml/min慎用此方法，注意严重甲亢和对碘对比剂过敏的患者禁用。另外还有核磁共振血管成像（MRA）、分侧肾静脉肾素活性测定（RVRR）、分侧肾静脉肾素活性测定（RVRR）等检查，各有其成像特点及优缺点，都可确诊RAS[3]。ARAS的治疗分为药物治疗和肾脏血运重建治疗，即介入治疗（包括经皮肾血管成形术和支架置入术）。临床证据表明，任何程度的ARAS，治疗均应药物治疗为基础，具体包括抗高血压、控制血脂异常和抑制血小板。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）仍是ARAS最提倡的用药。但在双侧肾缺血的患者中，ACEI/ARB可能引发急性肾功能不全，如果用药后出现明显的肾功能障碍，如血肌酐快速上升超过0.5mg/dl或eGFR 降低超过基线值的30%，应暂停使用该药物。另外，β受体阻滞剂能抑制肾素释放，可以选用；利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。大量的Meta分析证明，肾动脉支架血运重建组与药物治疗比较，无论在血压改善还是减慢肾功能下降的程度上，二组在统计学上没有明显差异。1.没有明显的心脏原因反复发作充血性心衰； 2.双侧狭窄或孤立肾功能侧狭窄； 3.没有其他明显原因，在过去3 ～6个月内肾功能快速下降的双侧狭窄者或孤立肾功能侧狭窄； 4.用药物难以控制的高血压（含利尿剂在内至少三种以上降压药且为最大剂量）。 总之，在做出肾动脉狭窄血运重建的治疗决定前，应该充分明确患者的合并症，血压控制的情况以及肾功能水平。 对于高龄，存在糖尿病、高血压、冠心病等内科基础疾病，且全身血管动脉硬化严重者，建议药物保守治疗，因为这部分病人本身行支架植入术风险较高，且未行支架部位血管易再度出现狭窄，支架效果较差。 鉴于上述对于ARAS各方面的了解，结合王大伯自身的情况，既往没有反复心衰发作史，建议患者行药物保守治疗。经过不断调整药物后，患者的血糖、血压控制接近达标水平，血肌酐下降并稳定维持在140-150μmol/d，患者和家属对治疗效果很满意。 [1]郭慧,叶志斌.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的治疗学进展[J].复旦学报(医学版),2018,45(03):418-422.[2]万建新.老年缺血性肾病的诊断与治疗新进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2017,18(12):1035-1037.[3]邹玉宝,宋雷,蒋雄京.肾血管性高血压的诊断和治疗[J].中国分子心脏病学杂志,2017,17(03):2132-2136.DOI:10.16563/j.cnki.1671-6272.2017.06.017.责任编辑：芋子 *'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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