女性,15岁:右踝关节疼痛2年,进来加重体查:右踝无红肿,足内旋和外旋广泛疼痛和僵硬 概念 跟骨距骨桥又称跗骨骨桥,是指中后足跗骨间的2个或2个以上跗骨间异常连接,最常见是跟-距骨、跟-舟骨桥。跗骨联合是由胚胎发育过程中不分割导致的双骨之间形成纤维性、纤维-软骨性或骨化性的异常结合。报道的发病率为一般人群的1~5.6%。跟舟骨(44%)和距骨-跟骨(48%)是最常见的。双侧可达50~60%,。距跟骨联合是跗骨联合的两种最常见亚型之一,跟距关节的三个关节面都可能受累,但中关节面最常受累;可伴有足部其它畸形:扁平足、高弓足等;合并症:关节退变,肌腱压迫损伤、应力性损伤、后踝撞击等。 主要讨论:临床表现,跟距骨联合的分类,影像学诊断 病因:最常见的病因是胎儿发育过程遗传缺陷,导致个体骨骼不能正常形成。不常见原因包括:感染、关节炎、创伤或损伤,为继发性病因 诊断 跟距关节影像解剖 跟骨形态不规则,有六面和四个关节面(三个与距骨构成关节面跟距关节、跟骰关节),上面三个关节面(前距、中距、后距关节面)分别与跟骨的前跟、中跟、后跟关节面组成前、中、后距跟关节(距下关节)。 中与后距下关节之间即为跗骨窦 距骨载距突韧带附着:跖跟舟韧带(前面)、三角韧带(内表面)、内侧距跟韧带 临床表现 跟-距联合(骨桥)分类 按骨连接分类: 骨型; 软骨型; 纤维疤痕型 这两型属于微动关节 混合型; 按连接完整性:完全型;不完全型 按骨联合的部位分:前关节面型;中关节面型;后关节面型;关节外型(跟舟、跟骰等。 影像学表现 普通X线 C形征:踝关节侧位片观察,距骨和距骨突向后部肥大、延续;灵敏度:50%、特异性:90%。 45度斜位显示跟舟骨桥 “C形征”:距骨圆顶的内侧轮廓和距骨支撑带的后下侧面由于桥接而形成连续的 c形弧后距跟骨桥的典型征象 后距跟骨桥(纤维连接)CT-VR成像 距骨鸟嘴征:踝关节侧位片上,在距骨前部突起类似鸟嘴状改变。 32岁/女性:跟舟联合侧位片显示食蚁兽征。跟骨的前突扩大和拉长,顶端钝如食蚁兽的鼻子 继发性病变影像学特征:距下关节的跟距中关节突致密、跟距中关节未显示。距跟关节周围骨质硬化、关节面下囊变。扁平足,跗骨窦狭窄等。 在CT上,冠状面MPR成像是骨桥最好的成像方法。骨桥接表现为距骨和跟骨之间的一根完整的骨性结构。在非骨性连接中,通常会出现关节表面不规则、关节间隙狭窄和软骨下硬化。CT能很好地显示支撑骨的存在。 ·MRI:更有助于评估软骨或纤维结合,也显示骨髓和软组织水肿 距跟骨联合+跟舟关节,占所有跗骨联合的45%,距骨关节的三个关节面都可能受累,中关节面最常受累。 左距跟骨中关节突联合,纤维桥接,没有骨桥接,右侧正常 中距跟关节区可见纤维骨化带,正常距骨下轮廓缺失,骨边缘硬化。距骨的前下新骨形成同上病例冠状位重建:中距跟关节区可见纤维骨化带,正常距骨下轮缺失,骨边缘硬化,距骨的前下新骨形成 前、中、后跟距关节骨性联合 MRI作用 典型病例展示 男性/15岁;摔倒后,右脚踝疼痛肿胀并有严重压痛 跗骨桥治疗 九、鉴别诊断 跟骨载距突骨折 跟骨应力性骨折跟骨应力骨折:跗骨窦水肿 跗骨窦损伤 F/32,多年前有踝关节扭伤史,此后外踝部长期疼痛,临床拟诊跗骨窦综合症。 跗骨间关节炎症 肿瘤性病变 小结 影像学检查是慢性踝关节疼痛最重要的检查方法 跟距骨桥(跟距联合)临床并不少见,是内、后踝慢性疼痛的重要原因 普通X线具有典型征象、但不能完全显示 CT-MPR重建技术,可全方位显示骨桥接的部位、性质及继发性改变 MRI优势在于显示骨髓水肿、明确桥接的组织学特性及继发性改变,有利于鉴别诊断 治疗以消除疼痛为主的保守治疗;保守治疗无效,可考虑骨桥切除 |
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