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经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) 的起源可以追溯到 1960 年代，在经颈静脉胆管造影术的早期，由于偶然进入了门静脉通路，于是产生了经颈静脉肝内门体分流术的探索。本文讨论了 TIPS 的历史，回顾了文献中的肝性脑病数据，并讨论了有关 TIPS 后肝性脑病管理的未来， 改良TIPS 的设计理念。 ——星火介入医学声 经颈静脉肝内门体分流术 （TIPS） 的起源可以追溯到 1960 年代，在经颈静脉胆管造影术期间无意中进入了门静脉，突发奇想发明了TIPS手术。随后进行了动物实验，先是扩张分流道，然后支架置入。TIPS于1990年在临床上引入并广泛应用于门静脉高压患者;它现在是介入科医生进行的最常见的门静脉高压减压手术，并已成为主流的门静脉高压分流术。在肝移植时代，TIPS的主要优点之一是它是肝内放置，因此在肝移植过程中可被直接切除，而肝外分流（手术或介入）必须在移植过程中结扎或翻修。 然而，TIPS一直受到两个主要问题的困扰：分流道通畅性和肝性脑病。随着聚四氟乙烯 （e-PTFE） 覆膜支架的出现，12 至 24 个月的 TIPS 通畅率显著提高（20-30%）。然而，肝性脑病仍未解决（尽管未证明e-PTFE 覆膜支架置入是增加肝性脑病的因素）。本文讨论了TIPS的历史，评论了文献中的回顾性肝性脑病数据，并讨论了关于TIPS后肝性脑病管理的未来设计思想。 历史 TIPS作为一种技术，可以追溯到 1960 年代（表格1）。1969 年，Rösch 等人报道了通过经颈静脉的门静脉造影，并讨论了“放射门静脉分流术”的潜力。随后进行了动物实验，最初是使用扩张器进行扩张，然后是球囊扩张（表格1）。然而，动物实验中的动物（大多数是狗）没有门静脉高压症和没有支架（支架）来减少分流道的闭塞导致该项手术的通畅率非常短（几周内再次闭塞）。1982 年，Colapinto 等人进行了第一个人类球囊扩张经颈静脉门体分流术。在 1988 年，Goetz Richter（德国）记录了第一个使用金属支架的 TIPS 人体临床手术（Palmaz 支架）。 表格1：TIPS 历史和里程碑
在 1990 年代初至中期，临床上广泛使用裸金属支架的 TIPS。自膨式支架是 TIPS 期间使用的主要支架（特别是 Wallstent）。在 1990 年代后半期，使用 e-PTFE覆膜支架进行的动物实验表明，e-PTFE覆膜支架的通畅性良好。Dotter 研究所的研究人员再次报道了一种部分覆膜的自膨式支架，作者认为该支架与目前市售的 Viatorr 支架非常相似。在 2000 年代初期，用于 TIPS 的早期e-PTFE 覆膜支架显示出良好且安全的结果，并提高了 TIPS 的通畅性。十年前（2003-2004），Viatorr 支架在美国上市，这种 e-PTFE 覆膜支架广泛用于 TIPS（表格1）。 TIPS的当前实践和支架选择 TIPS 的初始临床适应症是静脉曲张出血的管理，其治疗终点是将门体梯度压力降低至小于 12 mm Hg，研究人员发现有静脉曲张出血和腹水的患者在TIPS后，腹水逐渐消退。逐渐地，静脉曲张出血的药物和内窥镜管理得到改善，TIPS 治疗腹水的有效性得到发展；美国大多数医院目前 TIPS 的适应症是腹水，所有TIPS中有80 - 90%是择期进行的。大约 70% 的患者在TIPS治疗 后腹水消退。 TIPS自从首次用于人类以来，存在两个主要问题：分流道通畅性和肝性脑病。随着 e-PTFE 覆膜支架的出现，12 个月和 24 个月的通畅率分别接近 80% 至 90% 和 70% 至 80%。这极大地提高了使用裸金属支架在 6 到 12 个月时 TIPS 的历史通畅率 30% 到 70%；然而，肝性脑病的问题仍然存在（见下文）。 在过去的十年中，临床管理也取得了相当大的进步，这与使用 e-PTFE 支架一样重要。在过去的十年中，许多研究通过基于生理和肝脏指标和评分系统评估临床结局和生存率来评估TIPS患者的候选资格。这些研究有助于确定 TIPS最佳患者并提高生存率，从而实现长期通畅率。现在可以理解，将 TIPS用于 Child–Pugh A 级且终末期肝病模型 (MELD) 评分低于 18 分的患者中具有更好的临床结果和患者存活率。此外，MELD 评分大于 18，但主要由较高的肌酐而非较高的血清胆红素驱动，也可能提供更好的结果。此外，由于肝肾综合征导致肌酐升高的患者可能会在 TIPS 后改善其肾功能，因此其 MELD 评分随后会降低。 TIPS后肝性脑病 TIPS 后的肝性脑病现在是影响患者发病率的最重要的结果。由于肝功能改变和门体分流，TIPS 会增加肝性脑病的风险。TIPS 后，患者的肝性脑病发生率为 30% 至 40%。理论上，随着患者生存率的提高，单次肝性脑病发作的风险将随之增加。此外，患者存活的时间越长，肝硬化和肝病恶化的可能性就越大，这也会增加肝性脑病的风险。许多关于TIPS的文献都是回顾性的，并且依赖于不完整的数据，这些数据在识别肝性脑病时大多是主观的。在已发表的回顾性研究中，随访越好越彻底，患者就越有可能有肝性脑病的记录。此外，肝性脑病取决于患者的整体健康状况。除了遵循医嘱和患者的习惯外，还应遵守饮食限制以及降氨药物和泻药。基于以上讨论点和情景，笔者认为肝性脑病的回顾性评价具有明显的主观性，存在很大缺陷。回顾性研究的更客观标准是将 TIPS 后肝性脑病的报告限制为“严重肝性脑病”，例如需要住院、需要减少 TIPS分流道 或肝移植或导致昏迷或死亡的脑病。 TIPS的未来 由于肝性脑病是 TIPS 后最重要的不良后果，作者认为未来的 TIPS改良应侧重于减少肝性脑病。由于肝性脑病的发病率可能因饮食变化、患者整体健康状况和患者服药依从性而异，因此 TIPS理想的改良方式是使用可控直径 TIPS支架，它可以控制改变门体分流的程度，以适应不同的情况。例如，如果发生肝性脑病，可控TIPS支架可以暂时变窄以减少门体分流。相反，在静脉曲张出血的情况下可能需要增加门体分流的程度。目前使用的类似技术是“人工括约肌”技术，该技术已用于排尿功能不全和减肥手术。然而，这需要将 TIPS 支架放置在出口的位置，因此它不会被完全远程控制。此外，这将是一个繁琐的手术，并且可能更容易发生与手术相关的感染。另一种即将出现但尚未适用于医学/生物医学工程的技术是电磁门控。这项技术可能是使介入医生能够实现可控制直径 TIPS 的进步。 结论 TIPS从无意中进入门静脉到今天的通畅性改善已经走过了很长的路，这要归功于科学技术的进步和介入放射学的创新。TIPS自问世以来一直受到两个主要问题的困扰：分流道通畅性和肝性脑病。随着e-PTFE覆膜支架的出现，分流道通畅性显著改善;然而，肝性脑病仍然是一个主要问题。也许，可控直径的TIPS可以可以解决这个问题，其将适应不同的门体分流并降低TIPS后脑病的发生率。 |
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