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肝硬化失代偿期的死亡原因主要来自于门静脉高压的并发症，其病死率较高。随着经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portalsystemic shunt,TIPS）在临床中的广泛应用，门静脉高压并发症如食管静脉曲张、顽固性腹水、肝性胸水、布加综合征、肝肾综合征等得到一定程度的改善。然而，TIPS曾因裸支架阻塞率较高而使其手术疗效大打折扣，随着覆膜支架的发展及临床应用，TIPS分流道通畅率得到明显提升，从而减少了重复干预及再出血的风险，提高了患者的生活质量,TIPS的临床应用价值也越来越受到肯定。Viatorr覆膜支架作为TIPS专用聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架于2015年10月经国家食品药物监督管理总局批准进入我国市场，以其良好的顺应性得到广泛的认可。 1988年德国医生Richter等首次在人体内建立肝组织通道用于治疗酒精性肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血并取得成功。该手术采用了Palmaz裸金属支架系统，由于裸金属支架在打开状态呈开放的网眼结构，后续研究表明裸支架术后通畅率较低，术后1年支架阻塞率约50%。目前认为其狭窄机制主要包括胆汁刺激、假性内膜过度增生及黏蛋白诱导血栓形成等。支架阻塞导致患者消化道出血及腹水等症状再发，严重影响和阻碍了TIPS的应用价值及发展。因此，为了提高术后支架通畅率需要长期随访，必要时需再次干预治疗。同样为了减少TIPS术后分流道狭窄，覆膜支架得到了发展和应用，临床上常用的Fluency覆膜支架为常规PTFE覆膜支架，呈直筒形，支架双侧均有2 mm的裸区用于术中定位，其余全段覆膜。但由于肝内穿刺通道呈弧形，随着肝硬化程度进行性加重及支架自身弹性回缩力的作用，支架逐渐伸直，其两侧与血管壁“成角”或“盖帽”，导致分流道两端狭窄甚至闭塞。Viatorr覆膜支架未在我国上市之前，国内多采用Fluency覆膜支架与裸支架联合应用来模拟其结构，在门静脉内置入2 cm裸支架改善门静脉端的入肝血流。但双支架结合应用柔顺性较差，置入后更易“回直”；此外裸支架在释放过程中的定位较难把握，而对于覆膜支架而言，一旦近端被“盖帽”出现分流道出口阻塞，则再次纠正更加复杂。 随着Viatorr覆膜支架逐渐进入国内市场，其临床应用日益增多。Viatorr覆膜支架包含一个自膨式电解抛光的镍钛合金支架，支架支撑着3层不同孔径的低渗性膨体PTFE覆膜，内层孔径为30 μm左右，与血管支架相似；中层孔径最小，是相对封闭的结构；外层用于改善与周围纤维结缔组织的相容性，支架的覆膜部分可完全阻断分流道内的胆汁渗漏。覆膜支架由2个部分组成:肝内覆膜区和门静脉裸区，二者由一个不透射线的环状带区分，还有一环状标记带位于覆膜的肝静脉端用于尾部定位。Viatorr覆膜支架的骨架是由直径为0.2 mm的镍钛合金线圈构成，在人体的环境里有相当大的径向强度，足以抵抗肝实质组织的回缩力。目前市场上有8、10、12 mm 3种直径类型的支架，覆膜区域长度为4~8 cm。Viatorr覆膜支架可以达到准确定位释放，加上其顺应性较好，减少了支架两端成角引起的“盖帽”现象发生，同时降低对门静脉入肝血流的影响。2017年我国《经颈静脉肝内门体分流术专家共识》中首次指出采用Viatorr覆膜支架能够减少TIPS术后并发症，改善患者的生活质量。   Geeroms等长期随访285例应用Viatorr覆膜支架术后患者，其1、2及5年的分流道通畅率分别为91.5%、89.2%和86.2%，并且5年后未见新发分流道狭窄病例。Weber等研究表明30%的分流道失效出现在TIPS术后2年以后，Viatorr覆膜支架通畅率逐年下降，262例患者术后2、4和6年的分流道通畅率分别为74%、62%和50%；经分流道修复后通畅率可达99%、91%和84%。Perarnau等将137例TIPS患者随机分为覆膜支架组（66例）及裸支架组（71例），1、2年的随访结果表明覆膜支架组通畅率为68.5%和56%，而裸支架组则为46.2%及36.4%(P＜0.01)，其中覆膜支架组中Viatorr覆膜支架（41例）和Fluency覆膜支架（25例）的2年随访的通畅率分别为60.1%和54.3%。Saad等比较Viatorr覆膜支架和Fluency覆膜支架行TIPS治疗后6和12个月的疗效，前者通畅率均高出8%达到95%和89%。Viatorr覆膜支架的应用较裸支架及Fluency覆膜支架提高了肝内分流道的通畅率，分流道的修复次数的减少使患者的生活质量得到提升。 门静脉血栓在肝硬化患者中发病率约占10%~23%,抗凝治疗的有效率为82%，但考虑到肝硬化患者的出血风险，抗凝治疗仍有争议，与此同时越来越多的研究指出TIPS是肝硬化伴门静脉血栓安全、高效的治疗手段。Lv等报道指出肝硬化伴门静脉血栓再次出血时采用TIPS建立门体分流较内镜联合药物治疗的有效率高（95% vs 70%），并且TIPS治疗能够进一步减少病理性血栓的形成。Luca等对肝硬化伴门静脉血栓的患者采用Viatorr覆膜支架行TIPS治疗后长期随访观察其治疗的有效率可达87%，且患者术后2年生存率达81%。Thornburg等采用Viatorr覆膜支架对61例肝硬化伴门静脉血栓患者行TIPS治疗，术后1个月血栓全部或部分清除率为91.7%，术后5年生存率达82%，其中39%的患者成功接受了肝移植，且术后均未监测到门静脉血栓的复发。采用Viatorr覆膜支架建立门体分流提高了分流道远期通畅率，使门静脉血流量得到保证，改善了TIPS对肝硬化伴门静脉血栓的治疗效果。 HE作为TIPS术后的主要并发症之一，其影响因素较多，如年龄、Child评分以及术前存在的HE症状均可影响术后HE的发生率。裸支架和覆膜支架对于术后HE发生率的影响目前仍有争议，Fonio等报道采用Viatorr覆膜支架行TIPS术后6、12个月HE发病率分别为36%和27%，其中年龄＞60岁的患者发病率明显升高，胆红素及INR可以作为临床预测指标。Barrio等报道Viatorr覆膜支架较单纯裸支架术后1个月的HE发病率分别为20%和41%，但其术后3、9个月随访表明HE发病率并无明显差别。Rossi等研究表明Viatorr覆膜支架在提高通畅率的同时，术后HE发病率也明显提高达47.1%，而Tripathi等报道则认为Viatorr覆膜支架与裸支架相比能够减少术后HE的发生。近年来文献报道倾向于Viatorr覆膜支架在提高通畅率的同时并没有增加HE的发生，同属PTFE覆膜支架的Fluency支架与Viatorr覆膜支架术后HE发病率也无明显差别。Wu等指出对脾肾分流道及胃冠状静脉的栓塞能够增加门静脉血流量，使肝灌注得到明显改善，亦能减少HE的发生。Srinivasa等报道提出HE的发生率可能与覆膜支架的直径相关，直径为8 mm的支架能够更好地控制HE的新发或加重，但Wang等指出门静脉血栓的形成、门体静脉侧支血管的存在以及患者的术后管理等均可影响HE的发生率。更小规格的支架能否在有效地控制门静脉压力的前提下降低HE的发生率，仍需进一步研究。 顽固性腹水是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，当利尿（螺内酯400 mg/d和呋塞米160 mg/d）及限盐等措施无法减轻腹水程度时可以认定为顽固性腹水。肝硬化患者中约有10%的患者出现顽固性腹水，预后较差。Narahara等研究表明与穿刺放腹水同时静脉补充白蛋白的治疗方法相比较，行TIPS不仅能够确切降低腹水的发生率，更能提高患者的生存率。Bercu等随访61例因门静脉高压应用Viatorr覆膜支架行TIPS的患者，腹水得到完全或部分缓解的患者占902%，1年生存率达78.7%。Maleux等比较裸支架和Viatorr覆膜支架行TIPS治疗后1个月的腹水改善率分别为44.4%和64.5%；术后总体生存率也得到明显改善（P＜0.05）。Tan等报道证实TIPS术中采用Viatorr覆膜支架与裸支架相比能够减少术后支架阻塞率，延长患者生存期。TIPS作为顽固性腹水行之有效的治疗方法，能够减轻患者的腹水症状，同时Viatorr覆膜支架的应用更提高了腹水治疗的成功率。 Viatorr覆膜支架的使用与其他支架相比较能否影响患者术后生存率目前仍未达成共识。Angermayr等对TIPS术中接受裸支架（419例）和Viatorr覆膜支架（81例）的患者进行随访，术后3个月、1年和2年的生存率分别为83%、73%、62%和93%、88%、76%，表明Viatorr覆膜支架的应用增加了患者的生存率。而Gaba等研究应用裸支架和Viatorr覆膜支架行TIPS治疗静脉曲张出血的临床疗效，术后2年的总体生存率相似分别为63%和74%，差异无统计学意义。近年有研究表明急诊TIPS的患者再出血率及病死率低于内镜止血或药物治疗，其术后随访结果表明TIPS采用Viatorr覆膜支架较裸支架的手术患者可以获得更高的生存率，而对于择期手术的患者生存率无明显差别。Viatorr覆膜支架的应用是否提高了患者的术后生存率仍需更多临床研究进一步探讨。 Viatorr覆膜支架较其同类支架能够明显提高TIPS术后肝内分流道的通畅率，改善对肝硬化伴门静脉血栓的治疗效果，提高腹水治疗的成功率，同时并未增加HE的发生。但Viatorr覆膜支架能否改善TIPS术后患者的生存率仍需进一步研究。总之，Viatorr覆膜支架的普及和应用对改善肝硬化患者生活质量、促进TIPS的进一步发展具有重要意义。 |
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