糖尿病周围神经病变“活血通络”临证心悟

什么是糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变的典型表现为肢体麻木、疼痛，并可伴有四肢冷凉、皮肤蚁行感，晚期患者肢体肌肉可发生萎缩，导致功能废用。

此证属于中医学消渴病继发的“血痹”“痿证”“厥证”等病证。

其发病机理与消渴病日久，伤阴耗气，气阴两虚，甚至阴阳俱虚，气虚血瘀，脉络痹阻，气血不能濡养四肢，阳气不能布达四末，以及久病肝肾亏虚，筋骨失养有关。

具体治法有哪些

络脉痹阻是糖尿病周围神经病变的典型病变。其发病基础包括气虚、阳虚、气阴两虚， 甚至阴阳俱虚等。

其中：

♦气虚血瘀者，治当益气活血、通阳开痹，可用补阳还五汤等方化裁；

♦阳虚血瘀者，治当益气温阳、活血开痹，可用黄芪桂枝五物汤、阳和汤加减；

♦阴虚血瘀者，治当滋阴和营、活血开痹，可用归芍地黄汤、杞菊地黄汤、补肝汤、芍药甘草汤等方化裁；

♦气阴两虚者，治当益气养阴、活血开痹，可用生脉散、至阴稀莶汤、顾步汤等方化裁；

♦阴阳俱虚血瘀者，治当滋阴助阳、活血开痹，可用地黄饮子、虎潜丸、金匮肾气丸等方化裁。

活血通络是其基本治法，临床上常可随方加用水蛭、土鳖虫、地龙、炮山甲、蝉蜕、僵蚕等虫类搜剔药物和藤类舒筋通络药物。

♦肢体冷凉、疼痛甚者，也可配合中药制川乌12g，制草鸟12g， 细辛9g，白芷9g， 追地风30g，透骨草30g，苏木30g，红花15g， 水煎，适当温度下外洗。

♦皮肤甲错、干燥者，更可加芒硝15g，同煎外洗，有润燥功用。

♦如更兼气郁，可用四逆散方化裁；

♦如兼湿热下注，可用四妙散化裁；

♦肢体沉重、痰湿阻滞者，可用二陈汤化裁；

♦肢体抽掣疼痛，或伸屈不利，可用祝谌予教授四藤一仙汤（络石藤、忍冬藤、鸡血藤、钩藤、威灵仙等），重用藤类药物舒筋活络；

♦腰胖酸痛，下肢无力，可用品仁和教授脊瓜汤（狗脊、木瓜等）加味，兼补肝肾，强筋壮骨，更兼风、寒、湿三气杂至者，可用三痹汤、独活寄生汤加减。

提要

糖尿病周围神经病变，络脉瘀结，气阴两虚血瘀者，治当益气养阴、活血通络，所以应用补阳还五汤加味，配合虫类药搜风通络、藤类药舒筋活络，可提高疗效。

验案一则

梁某，男，71岁，住北京市甘家口。

1996年11月13日初诊：
主诉：口渴10余年，伴双下肢体麻木、疼痛、冷凉1年。
病史：

患者发现糖尿病10余年，有心肌梗死、心肌室壁瘤心脏手术史。

长期服用磺脲和双胍类降糖药，近期已注射胰岛素，血糖控制一般。

近期出现双下肢体麻木、疼痛，不能步履，生活不能自理。

西医诊断为糖尿病周围神经病变。嘱服胰激酞原酶片，治疗无效。求中医诊治。

刻下：咽干不欲多饮，头晕目花，有时心悸胸闷，疲乏无力，肢体麻木、疼痛、冷凉，夜间痛甚，伴四末冷凉，大便偏干。患者持杖艰于步行，痛苦异常。

诊查：形体消瘦，肌肤甲错，爪甲枯萎。

舌脉：舌质暗红，苔薄腻，脉象沉细略弦。

辨证治法：为气阴两虚，气虚血瘀，络脉痹阻。治拟益气养阴，活血通络，化瘀开痹。

处方：

生黄芪30g，沙参15g，玄参25g

白芍25g，赤芍25g，当归30g

丹参15g，葛根25g，狗脊15g

木瓜15g，仙灵脾15g，桂枝6g

黄连6g，金银花15g，桃仁12g

红花9g，鬼箭羽15g

配合尊仁活络散每次6g

每日2次（冲服）

1996年12 月12日二诊：

服药后大便通畅，肢体麻痛症状明显好转，精神状态良好，可持杖散步。效不更方30剂。

1997年1月12日三诊：

诸症均减，体力与精神状态良好，已不须拐杖可自行散步。继续守方，30剂。

1997 年2月10日四诊：

病情平稳，复查血糖化验正常。基本无异常症状，精神体力均佳，视力改善。

坚持服用汤药半年余，病情持续稳定。多次化验血糖，控制良好，2年后随访，肢体麻木疼痛未进展。

按语

糖尿病周围神经病变，乃消渴病日久，失治误治，热伤气阴，或阴损及阳，久病入络，络脉瘀结所致。

本例患者辨证为气阴两虚，气虚血瘀，络脉痹阻，所以治以益气养阴、活血通络、化瘀开痹，用补阳还五汤加味。

该方生黄芪需重用，一般用30 ~ 60g，最大可用至120g。

加沙参、玄参者，兼以养阴，配大剂量赤白芍、当归，既可养血活血、柔筋缓急止痛，又可通便。

丹参、葛根为祝老所谓活血对药，狗脊、木瓜是吕仁和教授脊瓜汤之核心配伍。

仙灵脾、桂枝温经以活血，黄连、金银花清热以坚阴。

其他如桃仁、红花、鬼箭羽、地龙等辈，总为活血化瘀、通络开痹之意。

应用虫类药可搜风通络，三七粉可活血止痛，提高疗效。

北京中医药大学东直门医院赵进喜教授--《临证心悟》p182