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下胫腓联合（distal tibiofibular syndesmosis,DTS）复合体对于维持踝关节的稳定性至关重要。严重的DTS损伤会破坏踝关节的正常稳定性，可能以多种形式出现，通常分为孤立性损伤，和踝关节骨折合并下胫腓联合损伤，是施加在脚上的外部旋转力导致踝穴内距骨外翻的结果。 根据Danis-Weber分型，多达40%的B型损伤和80%的C型损伤都存在这些损伤。持续性踝关节疼痛、功能残疾和早期骨关节炎是与误诊或治疗不当相关的潜在问题，因此在治疗伴有韧带断裂的踝关节骨折时，有必要获得准确的诊断并对韧带经行完整修复。 外伤导致不稳定的踝关节需要通过手术来修复。引入了各种固定技术，包括：金属和生物可吸收螺钉、缝钉、人工韧带、韧带联合钩、克氏针和带袢钢板固定。本研究的目的是回顾DTS的解剖和生物力学特征、与骨折相关的急性损伤机制、放射学和关节镜诊断以及手术治疗。 胫骨和腓骨远端的骨性解剖对于胫腓骨关节的骨性稳定性非常重要，胫腓骨关节是由腓骨远端的内侧粗糙凸面形成的联合韧带，与胫骨远端的外侧三角形腓骨切迹相连。胫骨远端的外侧嵴分叉为前后缘，形成较大的前结节（Chaput结节）和较小的后结节（Volkman结节）。这些结节分别代表了下胫腓联合韧带在胫骨前侧和后侧的附着区。后结节在外旋损伤时起支点作用，腓骨绕其纵轴旋转。在胫骨的前后缘之间有一个三角形的凹陷切迹，称为胫骨切迹，远端腓骨的凸起内侧缘位于此处。大约75%的踝关节在胫腓骨接触区有软骨覆盖的关节面，形成真正的滑膜关节。在踝关节骨折固定或联合韧带重建中，这种关节可以作为踝关节下胫腓复位的解剖标志。 下胫腓联合复合体（图1）除了骨支撑之外还通过韧带结构抵抗轴向、旋转和平移力来提供联合稳定性。
图1 下胫腓联合韧带的解剖:前视图、后视图、侧视图和冠状视图。AITFL:下胫腓前韧带；IOL:骨间韧带；IOM:骨间膜；PITFL:下胫腓后韧带；TTFL:胫腓骨横韧带 下胫腓韧带可进一步分为以下四个部分：
另一条韧带，后踝间韧带的存在仍有争议。 DTS在踝关节生物力学中具有非常重要的作用。当踝关节外旋时，腓骨向内侧（0-2.5 mm）和向后侧（1.-3.1 mm）平移，并向外旋转（2-5°），这种微小的位移无法在x光片上显示。当从跖屈运动到背屈时，Peter等人报道外踝向外旋转2°并向外侧平移1.25 mm以适应不规则形状的距骨。 踝关节周围韧带结构的破坏会改变这种“平衡”。解剖学研究表明任何部分的下胫腓韧带对于韧带整体稳定性均可起到重要的作用（AITFL 35%，骨间韧带为22%，浅层PITFL为9%，深层PITFL33%）。切断AITFL导致外旋阻力下降幅度最大，相反，切断PITFL导致内旋阻力的下降幅度最大。三角肌韧带通过抵抗距骨的侧向移位而提供次要稳定性。Ramsey等人报道了当三角韧带的深层水平部分被切断时，下胫腓分离增加3.7 mm，当距骨横向移动1.0 mm时，胫距关节的接触面积减少42%。此外，Burns等人研究具有相似结论。因此，踝关节的正常运动需要精确和稳定的关节连接。 最常用的踝关节骨折分型是Danis-Weber、AO-Müller和Lauge-Hansen。 基于腓骨远端骨折相对于下胫腓联合的位置进行分类（图2）。
在病例研究中发现，外旋联合下胫腓联合水平以上的腓骨骨折可导致三角韧带断裂。
图2 Danis-Weber分型，三种类型踝关节骨折的x光片。A:下胫腓联合水平以下；B:下胫腓联合水平；C:下胫腓联合水平以上 根据是否存在内踝或后踝损伤，踝关节骨折被分为下胫腓联合水平以下（与Danis-Weber A型损伤相关）、下胫腓联合水平（与Danis-Weber B型损伤相关）和下胫腓联合水平以上（与Danis-Weber C型损伤相关）以及其他类型。 将这些骨折分为四型，它包括机制（足部旋后或旋前的位置）、外伤时的力的方向（导致外展、内收或外旋的力）。根据严重程度，每种类型有多个阶段，其中创伤事件发生时脚的位置和力的方向是损伤机制的关键点（表1）。
表1 Lauge-Hansen分类 总之，踝关节骨折更常与韧带联合损伤相关。较少见的是，这些损伤出现在联合韧带水平的骨折中，很少出现在联合韧带水平以下的骨折中。伴随的内侧结构损伤可能会影响胫骨内侧腓骨在该节段的正确复位，从而影响预后。 患者表现为肿胀、关节不稳定、疼痛和无法负重，因触诊和压迫而加剧。下胫腓联合损伤有以下4种特殊检查。
然而这些检查都不能指导诊断，尤其是如果存在骨折，体格检查的特异性就会变差。因此，诊断应结合影像学检查和术中评估。 使用前后位、侧位和踝穴位。AP视图有助于评估腓骨和胫骨的远端骨骺部分。侧视图可以很好地评估胫骨后结节（图3)。踝穴位下有三个影像学参数来评估下胫腓关节分离:下胫腓间隙（TFCS）胫腓骨重叠（TFO）和中间间隙（MCS）（图4）。
图3 右踝关节的x光片标准投影。A.正位；B.踝穴位；C.侧位
图4 左踝关节踝穴位X线片下胫腓骨间隙、胫腓骨重叠和内侧间隙的正常值。MCS:内侧间隙；TFCS:胫腓骨间隙；TFO:胫腓骨重叠 ·TFCS 胫骨后踝外侧边缘和腓骨远端骨皮质内侧边缘之间的距离，正位和踝穴位中在下胫腓联合上方约10 mm处测量。大多数作者认为TFCS是评价下胫腓联合损伤的最可靠参数，并将大于6 mm的TFCS视为下胫腓分离 ·TFO 胫骨前结节外侧边缘和腓骨远端骨皮质内侧边缘之间的距离。正常情况下，正位中应大于6 mm，踝穴位中应大于1 mm。TFO值具有高度的可变性，取决于X射线采集时足部的旋转。 ·MCS 胫骨内踝外侧边缘和距骨内侧边缘之间的最宽距离。正常情况下，MCS应等于或小于胫骨远端关节面和距骨穹窿之间的空间。MCS根据获取射线照片时足部的旋转而变化。 除非DTS有明显的损伤，否则以上测量数据不具有明确诊断意义，双侧CT更具有诊断意义（图5）。
图5 怀疑左侧下胫腓联合损伤。a:比较X线和根据胫腓骨间隙、胫腓骨重叠和内侧间隙的测量，检查被认为是阴性；b:计算机断层扫描评估显示两侧（箭头）存在差异（＞2 mm），表明存在下胫腓联合损伤 术前CT有助于研究骨折的形态学，确定PM骨折的正确大小和形状，帮助制定手术方案。比较CT可用于术后评估分离复位的正确性（图6)。支持应力X射线和应力CT（外旋和背屈）或负重CT。
图6 下胫腓联合损伤的术后计算机断层扫描显示胫腓骨间隙增宽（箭头所示），表明复位不充分 直接评估软组织状况、急性和慢性孤立韧带损伤都有用。 改良的Cotton试验主要用于外科手术中，它包括使用骨钩或复位钳进行腓骨横向牵引（图7）。术中透视显示踝关节下胫腓联合增宽超过2 mm，提示有不稳定损伤需要固。针对三角韧带损伤的术中特异性测试是在腓骨外侧固定后进行的外部旋转应力测试。如果距骨倾斜导致MCS大于或等于5 mm，则该测试应视为阳性。
图7 术中视野。A.用骨钩经行改良Cotton试验；B.用复位钳经行改良Cotton试验 踝关节镜检查可以诊断韧带联合不稳定，用作诊断和治疗工具。韧带联合在分离2 mm时被判定为不稳定，通过在关节镜下将探针引入胫腓骨关节间隙进行测试。 所有明显下胫腓联合分离的损伤都需要手术稳定。治疗的目标是恢复关节的平整并保持下胫腓联合的稳定性，直到韧带愈合。理想的植入物应该稳定关节，但也允许其生理活动和踝关节活动，从而保证早期活动。 手术首先是腓骨长度的稳定和恢复，然后是胫骨的固定。后踝固定的适应症，包括超过25%-33%的关节面骨折，移位超过2 mm，与下胫腓联合损伤相关的踝关节不稳定及距骨持续性后半脱位。目前仍存在争议，基于骨块大小的标准可能会低估需要手术干预的骨折数量。 在一项关于下胫腓韧带联合损伤合并后踝骨折的前瞻性研究中，Miller等人发现后踝固定相当于联合韧带螺钉固定或联合固定。得出结论，即使是小的后踝骨折也应该进行修复。PM的解剖复位还重建了腓骨切迹和胫骨关节面的一致性，并且由于PITFL是完整的，因此应最大限度地减少下胫腓韧带后方复位不良的风险。 Warne等人说修复PITFL在踝关节骨折中至关重要。他们研究了没有后踝骨折的PITFL损伤，发现大多数损伤是韧带从其与后踝的连接处撕脱。他们认为修复技术将PITFL固定在后踝上可以有效地稳定联合韧带，进一步加强DTS稳定。 后踝骨折内固定采用了不同的手术方法和技术（经皮前后螺钉固定或切开复位，从后向前使用螺钉或支撑钢板内固定）。 早期常用的方法，缺点是解剖复位困难使用C臂难以令人满意地评估复位，并且小的或粉碎的骨折块的固定在技术上是困难的，复位固定过程中可能出现症状性胫神经卡压综合征。
手术通常以俯卧位进行，大多数外科医生倾向于在腓骨和跟腱之间，有人在腓骨后缘内侧进入。可以直接观察和复位后方骨折块，但处理后内侧骨折块比较困难。紧邻跟腱外侧的切口可以促进后踝骨折更内侧部分的固定。可能导致腓肠神经损伤，俯卧位可能使内踝的切开复位和内固定更具挑战性。
允许通过同一切口固定内踝和后踝，对于典型的后外侧骨折块不是最佳方法。 标准的固定方法，存在并发症。螺钉松动、断裂（图8，图9）、不适、与过度压迫相关的疼痛，需再次手术取出螺钉；早期取出螺钉后下胫腓再次分离的风险。下胫腓联合螺钉是最古老的手术器械，关于要放置的螺钉的类型、尺寸和数量、距踝关节面的最佳距离、要穿过的皮质的最佳数量、固定期间足部的位置、螺钉取出的时机和实际需求存在广泛的争论。
图8 B型踝关节骨折。A:术前X光片；B:术后1个月的X光片；C:2月后在手术取出时中发现断裂的螺钉（箭头所示）
图9 C型踝关节骨折和脱位。A:术前x光片；B:术后x光片；C:术后3月近端下胫腓联合螺钉断裂的的影像学检查（箭头） 常用的下胫腓联合螺钉为金属材质，可以稳定关节，使受伤的韧带愈合，但不能允许腓骨和胫骨之间的生理性微动，需要术后取出，会导致并发症（感染和下胫腓分离复发）风险增。生物可吸收装置目前为聚丙交酯，过水解逐渐重新吸收，从而允许韧带联合功能的逐渐恢复。断裂和感染的发生率与金属螺钉相似，再次手术率较低，约13%的病例会出现持续数月的异物反应。 可以使用一个或两个直径为3.5 mm或4.5 mm的螺钉，短期和长期效果和功能、生物力学方面没有统计学差异。已经证明单个3.5 mm直径的螺钉能够在人体内保持足够的稳定性。 三皮质固定是一种用于稳定下胫腓联合的刚性较小的固定系统，重建了更相似的韧带联合生物机制，具有更小的断裂风险。一个或两个螺钉进行四皮质固定的特点是在愈合期很少出现下胫腓联合增宽，尽管它更坚固。在任何情况下，复位后的固定应在关节线上方2-4 cm处进行，平行于关节线，垂直于远端胫腓骨，从后向前穿过腓骨和胫骨，倾斜度为25-30°。 固定期间保持足部姿势对短期和长期结果的影响仍不清楚。用复位钳对下胫腓联合钳夹复位的力度目前没有明确的标准。C臂透视通常用于术中评估下胫腓的复位情况。然而，对其他术中影像学研究的使用进行了评估（术中CT）。在固定前获得标准踝穴和健侧踝关节X线片有助于确定踝关节腓骨和胫骨之间的关系，并降低过度复位的风险。取出下胫腓联合螺钉的真正必要性是多年来争论的话题。 下胫腓联合螺钉的主要问题之一是术后患者的管理。在许多情况下，患者难以接受能够在保留的螺钉上承重的想法，同样患者也不接受保留断裂螺钉的想法（尽管这不涉及任何风险）。因此，如果外科医生决定保留螺钉，则有必要向患者充分解释螺钉断裂的风险以及任何断裂不会导致更多并发症。 为了克服静态稳定系统引起的过度关节僵硬和骨间膜应力增加，开发了一种带袢钢板的动态稳定系统。由一根不可吸收的合成缝合线组成，位于穿过DTS植入的两个金属纽扣之间。它的特点是复发性韧带联合分离的风险更低，更快地恢复活动能力，在保持复位的同时保持生理活动，更早地康复且无需取出。联合韧带螺钉提供了更强的装配刚性，但复位不良率（12%-39%）、松动率（40%-50%）、断裂率（高达30%）和局部不适率更高。然而，在长期功能结果、活动范围变化、并发症发生率和再次手术发生率方面，DF方法是否优于SF方法尚无一致意见。 为了防止足部马蹄内翻足，通过在后部施加石膏夹板，脚踝与足部保持90°的静止状态。鼓励患者尽早活动脚趾。如果手术切口令人满意，那么在医师的控制下，24-48小时后可以开始踝关节的被动和主动活动。一旦实现主动背屈，是保留踝关节自由还是用石膏模型保持踝关节不动的决定取决于各种因素，使用或不使用石膏的负荷决定也很大程度上取决于所获得的固定的稳定性和患者的配合程度。大多数作者建议在8-10周内避免负重，无论螺钉是取出还是留在原位。 声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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