胰腺囊性病变影像分类诊断(2)

作者：stari

来源：1影1世界

常见胰腺囊性肿瘤影像诊断

浆液性囊腺瘤(SCN）：

良性肿瘤，即便发生于胰头，也不会引起黄疸，发现时通常较大。

病理上，起源于腺泡上皮，可发生于胰腺任何部位，可分两型：

微囊型

多见，约占80-90%，表现为多房小囊（小囊直径< 2cm为多），类似蜂窝状，偶见中心瘢痕及钙化。

寡囊型

少见。边界欠清，单囊或少数大囊聚合，壁菲薄，囊内为清亮液体，无分隔、无瘢痕、无钙化，可见壁结节。通常单发，但发生于Von-Hippel-Lindau综合征者常多发甚至全胰腺弥漫分布。

CT/MR表现

平扫，边界清楚的分叶状肿块，由多个直径小于2cm的小囊肿构成，呈水样密度到软组织密度不等，囊壁或间隔可见线样钙化，MRI上，T2WI对诊断颇有帮助，病灶呈现明显高信号的蜂窝状结构，或是像横切开的橘子瓣一样。

增强后，囊壁轻度强化，整体呈蜂窝状，病灶可因间隔强化而事“整体强化”的假象。

女，67岁，发现右上腹肿物一年，CT/MRI平扫+增强扫描，胰头区巨大囊实性肿块，尤其是边缘部位，平扫时为多发小囊环绕，内部可见斑点状钙化，增强后囊性成分不强化，分隔及包膜明显强化，延迟强化，在延迟期明显表现出“橘瓣状”结构。诊断：微囊型SCN。

寡囊型，表现为边界清楚的圆形或类圆形囊性病变，囊液呈水样密度或信号，囊壁太薄通常不能显示。

粘液性囊腺瘤（MCN）：

是一个潜在恶性肿瘤，其恶性程度从良性、交界性到恶性都有，瘤体越大，恶性可能越大。

临床上，中年女性多发，以压迫症状为主，恶性者肿瘤标志物较高，如CEA、CA19-9等。

病理上，表面光整，可见纤维假包膜，剖面可见单囊或多个子囊，内含粘液，可见出血、坏死。肿瘤常位于胰尾处，直径较大，大多>10cm，整个肿瘤不与胰腺管相通。囊壁结节明显和有钙化者，多为恶性，且常位于胰头。

CT表现，多房水样低密度，囊壁厚薄不规则和壁结节，或者偶可见高密度的钙化影，由于粘液产生，有时肿瘤在CT平扫图上可呈高密度或MRI T1W为高信号。

影像学上判断MCN为恶性，较为困难。出现一些恶性征象，可提示恶性：

1、周围脏器侵犯

2、肝脏出现转移灶，同样为高密度囊性，呈环状强化。

3、外形呈分叶状轮廓。

4、分隔较厚且不规则，出现壁结节，强化明显。

多个大囊聚集，囊壁略厚，并可见壁结节，中度强化。诊断：交界性黏液性囊腺瘤。

导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）：

罕见的胰腺导管内肿瘤。

临床特点：男性多发，由于过多的黏液阻碍胰液的分泌，患者常出现类似慢性胰腺炎或复发性急性胰腺炎的症状。经常表现为渐进性腹块、腹痛，早期仅表现上腹部不适和消化不良等症状。IPMN预后较好。

病理上，肿瘤在胰腺导管内生长，使胰腺导管局限性或弥漫性扩张。

根据肿瘤生长特点，可分三型：

1、黏液分泌型，扩张的胰管内充满凝结的黏液，而肿瘤细胞呈扁平或微小乳头状生长。

2、乳头绒毛型，除扩张的胰管和导管内黏液外，导管内见多发乳头绒毛状生长的肿瘤。

3、重度异型增生型，和浸润性癌类似，预后较差。

根据与胰管的交通，可分三型：

1、主胰管型（MD-IPMN）：较少见，约占15%，胰头、体和尾部均可发生。主胰管型可发展成恶性，但预后良好，包括两个亚型：

节段型

弥漫型

2、分支胰管型（BD-IPMN）：约占50%，胰头部多发，为良性肿瘤，生长缓慢。

3、混合型，主胰管和分支胰管同时受累，约占35%，常是主胰管型晚期累及分支胰管。

A，男67岁，频发胰腺炎，CT增强静脉期图示，主胰管明显、广泛扩张，胰管内有小结节，诊断，MD-IPMN（主胰管型）。B，男68岁，频发胰腺炎，CT增强静脉期图示，胰头区葡萄串样囊实性肿块，内壁不光整，诊断，BD-IPMN（分支胰管型）。

根据组织学不同，可分为四型：

1、胃型

2、肠型

3、胰胆型

4、嗜酸细胞型

四种上皮亚型，每一种上皮亚型都具有不同的恶性潜能。嗜酸细胞型和胃型IPMNs通常是低级别肿瘤，而肠型和胰胆型IPMNs倾向于高级别肿瘤，通常与浸润性癌(IC)有关。

影像学特点：

囊性病变与主胰管的关系是分支胰管型IPMN的诊断要点之一。

ERCP：

胰管或分支胰管扩张，内见黏液栓或肿瘤乳头，形成充盈缺损；

扩张的十二指肠乳头可见黏液溢出。

CT表现：

主胰管型，胰管明显扩张，内部为低密度黏液，肿瘤乳头可形成充盈缺损，增强后中度强化。

分支胰管型，常位于胰头部，边界清楚，囊实性混杂密度肿块影，ERCP或MRCP显示病变与胰管相通，这是诊断IPMN的要点。较大肿瘤可突向十二指肠，中度强化。

慢性胰腺炎胰管扩张，常不规则，可伴点线样钙化。

男，49岁，上腹部不适就诊。MRI、CT均显示胰头区分叶状囊性病变，MRCP示囊内有低信号充盈缺损，病变与胰管相通；CT增强扫描示囊内结节样强化。诊断分支胰管型，BD-IPMN。

实性假乳头状瘤（SPN）：

年轻女性多发，又叫女儿瘤（Duaghter tumor），胰尾多见，囊实性混合肿瘤，为交界性肿瘤，随发病年龄增加，恶性程度增加。手术治疗，预后良好。

肿块常较大，直径为5~8厘米，有较厚的纤维包膜，边界清楚，常突出于胰腺外，由三种基本成分构，及实性结构、假乳头状结构、及出血囊变，约30%可发生边缘或中心钙化。

女，28岁，胰头区巨大囊实性肿块，平扫可见线样、星芒样钙化；增强动脉期，实性成分强化，囊性成分与实性成分相间分布；静脉期，实性成分明显强化，包膜完整，强化明显，与胰腺分界清楚。诊断：实性假乳头状瘤。

CT/MR表现：囊实性肿块，实性部分位于肿块周边，有轻中度强化；囊性部分位于中心，若有出血，密度略高，MRI可准确区分出血和囊变区。MRCP示胰管受压、移位，与病变不相通。

浮云征：某些肿瘤，实性成分和囊性成分间杂存在，CT增强后肿瘤的实性成分明显强化，漂浮于无强化的囊性成分中，形似浮云。

女，32岁，胰头部实性假乳头状瘤，浮云征，CT增强后静脉期更明显。

其它的，胰腺内分泌肿瘤、胰腺肿瘤样囊性病变，各类很多，但总体占比较少，如胰腺炎假囊肿，有一定特征性，有慢性胰腺炎相应表现，诊断相对容易，此处不再讨论。