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膝关节单髁置换手术是膝关节骨关节炎阶梯治疗的重要部分。是针对膝关节单间室的病变，以尽可能多地保留患者膝关节的正常结构为目的的手术。与传统的全膝关节置换手术相比，单髁置换手术操作更加微创化，术后步态更加自然、功能恢复速度更快、满意度更高；并且后期翻修相对容易。因此以牛津单髁（Oxford）为代表的单髁置换手术在临床上得到广泛应用。下面以牛津单髁置换手术视频为基础，图文结合，以分享如何规范进行牛津单髁置换手术的方法。 
1、手术体位 牛津单髁的手术体位尤为关键。大腿中上段绑止血带，专用固定架将患肢悬垂于手术台边，髋关节屈曲40度、外展30度，使膝关节在手术时可以自由地进行屈伸。 2、铺单方式 常规消毒铺巾结束后，再套上膝关节镜手术用的防水单，将小腿置于防水单的兜中。这样既防止污染，也不担心器械掉落，术后的冲洗也较方便。 
3、手术切口 髌旁内侧切口，上端起自髌骨内上缘，远端至关节线远3cm，止于胫骨结节内侧缘｡逐层切开，切口上端可以切开腱性部分到股内侧肌，切除部分脂肪垫，显露胫骨近端内侧，检查ACL完好，外侧负重区软骨必须正常。4、切除骨赘 骨赘切除是准确截骨的前提和基础，所以至关重要。用骨刀或者咬骨钳切除股骨髁内侧增生骨赘，恢复膝关节内侧副韧带和关节囊的相对长度，膝内翻畸形可以得到部分矫正｡切除髁间窝内外侧缘增生骨赘，避免后期与前交叉韧带撞击导致前交叉韧带损伤或疼痛｡髌骨上下极的增生骨赘较大者也应该切除。5、选择测量勺 测量勺可用来测量膝关节内侧间室的大小，同时也可以确定股骨侧假体的大小。合适的测量勺前方距股骨髁3mm-4mm，可以旋转20°-30°。
6、连接胫骨截骨导向装置 胫骨截骨使用髓外定位。胫骨截骨导向装置近端通过G形夹持器与测量勺连接，远端固定于踝部，其轴线指向踝关节中心稍内侧，在正侧面上都平行于胫骨长轴，这样可保证截骨板自带的7度后倾截骨。G形夹持器分3mm和4mm，代表期望放置的半月板衬垫厚度｡7、胫骨近端垂直截骨 连接好胫骨截骨导向装置后，应用往复锯进行胫骨近端垂直截骨，截骨贴近前交叉韧带止点内侧，尽量靠近胫骨髁间嵴，锯片应指向髂前上棘。8、胫骨近端水平截骨 “Z”字形拉钩置于内侧保护内侧副韧带，用窄锯片对胫骨近端进行水平截骨。胫骨近端截骨一般选择在胫骨内侧平台磨损最低处关节面下2-3mm，截骨至少要获得6-7mm间隙，内侧副韧带深层的远端附着点可作为截骨深度的解剖标志之一｡9、取出截骨块 应用骨凿将截骨块撬起并取出，截骨块通常表现为经典的前内侧骨关节炎特征｡10、测量截骨块 用胫骨假体模板测量截骨块大小以选择合适的胫骨假体。胫骨假体选择以宽度为主，假体大小尽量覆盖截骨面，优先考虑后侧和内侧；内侧达骨皮质边缘，最多不应超过2mm。 11、股骨端准备 用电刀划线标记股骨内髁中线以及髓定位杆的植入点，位于后交叉韧带止点前方1.5cm，选择合适的股骨钻孔导向器。 
12、股骨髓内定位杆开髓 在髁间窝内上角前1cm髓内定位杆的植入点指向髂前上棘用钻头及开口锥开髓，使用电钻开髓时反钻更为安全。13、插入股骨髓内定位杆 股骨髓内定位杆自植入点从远端逆行插入股骨髓腔，插入时不应该有明显阻力。14、安装股骨钻孔导向器 膝关节内侧间室插入股骨钻孔导向器，用连接杆将其与股骨髓内定位杆连接。15、钻股骨桩孔 经股骨钻孔导向器在股骨髁远端相继钻两个直径4mm和6mm的桩孔，必须保证这2个桩孔（尤其是6mm的桩孔）在股骨髁中心轴线或中间1/3上。16、股骨后髁截骨 利用这2个桩孔安装股骨后髁截骨导向器，“Z”形拉钩保护内侧副韧带；随后用窄锯片进行后髁截骨，截骨时注意锯尾端下沉避免后髁截骨偏移。17、取出后髁截骨块 取出后髁截骨块，切除内侧半月板。后髁截骨厚度应该与股骨假体后髁厚度一致，这样才能保证术后关节线与术前的一致。18、取下股骨后髁截骨导向器 使用专用滑锤取出股骨后髁截骨导向器，完成股骨后髁截骨。19、股骨远端研磨截骨 在6mm桩孔上插入0号研磨栓，使用研磨钻对股骨远端进行初次研磨截骨塑形。20、修整股骨髁 用骨刀凿除研磨钻截骨后周边突出的骨质，避免阻挡假体试模。21、初次试模 安装单柱股骨模块和放入胫骨模块试模，股骨模块需要锤击以便切合紧密。22、测量屈曲间隙 屈膝90°，插入塑料测厚器测量屈曲间隙，假定测试屈曲间隙为4mm。23、测量伸直间隙 屈膝20°，应用测厚器测量伸直间隙，假定测试伸直间隙为1mm。 24、股骨远端再研磨 需要进行股骨远端进一步的研磨以实现实现屈伸间隙平衡，再研磨厚度应为屈曲间隙测厚减去伸直间隙测厚，这个厚度同时是选择的研磨栓型号的标准。如果4-1相差3mm，就需要再使用3号研磨栓进行股骨远端研磨。（建议每次按1mm递增使用研磨栓，反复测量，直到屈伸间隙平衡为止）25、处理导向桩孔 26、股骨髁再修整 使用骨刀凿除再次研磨截骨后股骨髁后角突出且位于碾磨器范围之外的骨块，方便假体试模。27、股骨假体前缘处理 安装牛津二合一前方磨钻及后方骨赘去除器，前方使用研磨钻去除股骨髁前方部分骨质，以免伸膝时对半月板衬垫造成撞击｡ 28、股骨假体后缘处理 弧形骨刀经牛津二合一后方骨赘去除器去除后方增生的骨赘，以防高度屈曲时造成半月板衬垫撞击｡29、股骨双柱假体试模 30、再次测量屈曲间隙 进一步确认膝关节屈伸间隙平衡，屈膝90°，插入塑料测厚器再次测量屈曲间隙。31、再次测量伸直间隙 屈膝20°，应用测厚器测量伸直间隙，两者必须大致相等。32、胫骨端开槽 对胫骨的最后一步准备是开骨槽，胫骨托覆盖胫骨平台，后缘要贴住后方皮质，拉钩深入膝后方，向前拉顶住后方皮质，防止胫骨托后移｡用专用钉将胫骨托固定于胫骨截骨面上，随后用牙槽锯在胫骨上沿槽口锯出龙骨槽，犁形凿清除槽内碎骨｡33、截骨面钻孔 电钻在股骨及胫骨截骨面上钻孔，使得骨表面粗糙化以利于骨水泥固定。 34、活动半月板试模 安装双柱试模假体，将胫骨假体试模用小锤轻轻敲入，挤入解剖型活动半月板试模进行复位测试。35、屈伸检查 此时装入的半月板试模应该能保留韧带张力，在运动范围内能平滑运动而不出现撞击和不稳定｡36、取出活动半月板试模 使用专用取出钳取出解剖型活动半月板的塑料试模，应用脉压冲洗彻底冲洗骨面｡37、胫骨端填抹骨水泥 需要用骨水泥固定胫骨侧假体，先在胫骨端填抹骨水泥，要求填抹均匀并布胫骨满截骨面。38、安装胫骨端假体 胫骨侧假体的底面也涂抹骨水泥，将其龙骨嵌入骨槽内固定。39、锤击胫骨端假体 从后向前用锤子将胫骨侧假体打紧，以保证多余的骨水泥挤向前方而方便取出，剥离器初步清理外溢胫骨侧假体周围的骨水泥。40、清理外溢骨水泥 胫骨假体安装后，可先装入股骨试模和半月板衬垫挤出胫骨下多余骨水泥，然后取出股骨试模及半月板衬垫，刮勺去除残余骨水泥｡41、股骨端填抹骨水泥 股骨假体也需要用骨水泥固定，截骨面填抹骨水泥，双柱股骨假体底面也涂抹骨水泥，将股骨假体双柱击入股骨髁2个桩孔，锤击固定。42、安装股骨端假体 放入合适型号的半月板衬垫试模，保持屈膝45°，等待骨水泥固化，然后清理股骨端外溢骨水泥。43、安装活动半月板垫片 再次核对半月板型号是否合适，置入合适型号的活动半月板垫片。44、最后屈伸检查 反复屈伸膝关节，检查膝关节屈伸角度是否正常，半月板垫片是否稳定等，确认无误后冲洗、分层缝合切口。
总的来说，牛津单髁置换手术并不算是非常复杂的手术。尽管如此，为保证关节置换手术的长远疗效，不管是刚涉足的术者亦或是经验丰富的医生，都应高度认真对待。手术环节环环相扣，应保证所有环节的准确性，谨慎完成。作者简介
广西国际壮医医院（广西中医药大学附属国际壮医医院）骨关节与运动医学科主任，主任医师，教授。 擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理，关节镜手术量超过1万例次，已经帮助160余家全国各地医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了150余名关节镜外科医生。 学术兼职：中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科医师分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫健委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会运动医学医师分会健康科普专业学组委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、中国医师培训学院骨科专业学院运动医学学组委员。 曾于2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，是国内著名的骨科运动医学与关节镜外科专家。
来源：广西国际壮医医院 米琨
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