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后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是一种涉及后纵韧带异常钙化的疾病，可引起颈髓病。骨化物引起的脊髓压迫可导致神经功能缺损，通常需要手术治疗，如椎管成形术。然而，当骨化物压迫脊髓不明显时，OPLL不会引起脊髓病的神经系统症状。最初表现为OPLL，但没有神经系统症状的患者，发展为神经系统恶化的机会很低，这证明对此类患者进行保守治疗是合理的。然而，长期观察研究表明，尽管OPLL患者最初没有神经系统功能受损，但随着骨化物不断增大并逐渐开始压迫脊髓，脊髓病症状会逐渐发展。众所周知，手术治疗的OPLL比保守治疗的患者骨化物进展更快，并且在椎管成形术的患者中报道了几个骨化物进展的危险因素。这些危险因素是否适用于保守治疗的患者，以及哪些因素可以预测这些患者的骨化物进展尚不清楚。 虽然OPLL的进展并不总是导致脊髓病，但对于此类患者仍需要进行临床观察，因为增大的骨化物会增加颈脊髓病的风险。如果外科医生能够识别出OPLL骨化物进展的高风险患者，则可以为每位患者量身定制随访策略。这可能有助于避免低风险患者不必要的门诊就诊和辐射危害，并有助于早期发现高危患者的脊髓病。本研究的目的是探究保守治疗患者OPLL的患病率和骨化物的进展方向，评估椎管成形术后OPLL骨化物进展的已知危险因素是否适用于保守治疗的患者，并根据一种新的分类系统来识别每个运动节段的OPLL骨化物进展。 研究设计与参与者 本回顾性队列研究旨在评估保守治疗患者的OPLL骨化物进展情况。本研究纳入2009年2月至2017年3月在我院门诊连续就诊并接受保守治疗的OPLL患者。纳入标准为：诊断为颈椎OPLL的患者；随访期24个月；初次和随访的计算机断层扫描（CT）间隔24个月。排除了颈椎手术或任何形式的侵袭性手术、弥散性特发性骨骼增生以及不足以测量骨化物进展的低质量CT的患者。由骨化物引起的脊髓压迫患者，但没有脊髓病的症状，以及记录在案的OPLL骨化物进展，每隔1年观察一次。没有脊髓受压或骨化物进展的患者每隔2年随访一次。 每次就诊均获得颈椎正位和侧位（中立、屈曲和过伸）X线片和3D CT扫描。包括性别和年龄在内的人口统计数据来自电子病历，影像学数据来自X光平片和CT扫描。本研究已获我院机构审查委员会批准。 影像学测量 OPLL的长度定义为三维重建矢状CT图像上骨化物最近端和最远端点之间的距离（图1A和B），长度进展超过2mm的患者则归为VP组(Vertical Progression)。骨化物厚度定义为椎体后皮质与骨化物后缘之间的距离，通过矢状面三维CT重建图像测量厚度进展超过1mm的节段被归类为厚度进展节段，至少有一个厚度进展节段的患者被纳入TP组。骨化物的形态分为连续型、节段型、混合型和其他。各运动节段的OPLL也根据骨化物侵犯椎间隙的情况分为4类：1型，无椎间隙受累；2型，累及椎间隙，但没有穿过椎间隙；3型，穿过椎间隙，但未融合；4型，完全融合。这是通过矢状面三维CT重建图像进行评估的（图2）。节段分型和长度、骨化物厚度的确定由两个独立的评分者进行评估。
图1：一位47岁男性患者首次就诊时(左)和首次就诊后3年(右)的矢状面三维计算机断层扫描重建图像上的骨化物测量。(A)长度。(B)厚度。
图2：根据每个运动节段骨化物的形态，建立颈椎后纵韧带骨化的分类系统。 根据穿过C2和C6或C7下缘的线之间的角度，在中立位的侧位视图中测量颈椎角度。记录前凸为阳性值，后凸为阴性值。通过动态（屈伸）X线片测量C2下缘与C6或C7下缘之间角度的变化来测量颈椎整体活动度（ROM）。根据动态（屈曲和伸展）X线片上各椎间盘上下终板之间角度的变化评估节段性ROM（图3）。
图3：使用动态（屈曲和伸展）x线片测量节段活动范围 统计分析 统计学分析比较了VP组和长度无进展组(V-NP)以及TP组和厚度无进展组(T-NP)之间的人口学和影像学数据。将显示厚度进展的节段与未显示厚度进展的节段进行比较。分类变量（年龄、性别、OPLL位置、OPLL分类、节段类型、骨小梁形成、节段厚度> 5mm）采用X2检验进行分析。年龄、随访时间、颈椎反弓、整体颈椎ROM、节段ROM、初始节段厚度采用Student t检验进行比较。采用Logistic回归分析确定骨化物生长的危险因素。使用类内相关系数(ICC)评估观察者间和观察者内的一致性。所有统计分析均使用SPSS软件。P值< 0.05为差异具有显著性。 97例患者纳入研究，其中男性占68.0%，平均年龄59.1±9.6岁[范围：38.0~94.0]岁，随访率为82.5%。其中49人最初有颈部疼痛，32人有手臂疼痛，6人颈部和手臂均疼痛。其中3人有脊髓病的可疑症状，7人被诊断为颈椎肌萎缩症。平均随访时间为39.3±17.6(24.0~89.0)个月。OPLL的平均受累节段数为2.5个，受累节段总数为244个。 97例患者中26例出现长度进展(VP组26.8%)。VP组患者平均年龄55.0±10.0岁，明显低于V-NP组(60.6±9.0岁)。性别和随访时间在两组间无显著差异。 共有22例患者至少有一个厚度进展节段(22.7%，TP组)。与T-NP组(77.3%)相比，年龄、性别、随访时间无显著差异。 临床症状 95例患者首发症状改善或稳定。12例(12.4%)患者出现脊髓病征象，如腱反射增强或Hoffman征阳性。在随访期间，9名患者(9.3%)主诉轻度脊髓病症状，无进展。 然而，有两名患者表现出脊髓病症状的进展，并在随访期间接受了椎管成形术。1例接受手术的患者为61岁男性，初次就诊时诊断为C2-7节段OPLL。患者最初主诉为轻度间歇性手部麻木，无脊髓病体征。随访5年后出现手笨拙和主观无力，骨化物无进展。Hoffman征为阳性(图4A-D)。
图4：(A)初次就诊时获得的61岁男性矢状面三维计算机断层图像。(B)随访5年后，尽管骨化物没有进展，但患者出现了脊髓病症状。(C)术前磁共振成像显示骨化物引起的脊髓压迫和脊髓信号改变。(D)接受颈椎椎管成形术。 第二例患者为56岁男性，初次就诊时诊断为C5-6节段OPLL。患者最初主诉颈部疼痛，双手轻度麻木。由于手笨拙和麻木的加重，并伴有OPLL在长度和厚度的进展，在随访4年后进行了椎管成形术。腱反射增强。 影像学评估 VP组和V-NP组的颈椎曲度和颈椎ROM无显著性差异。VP组骨化物的初始长度明显更长(58.7±26.5 mm vs 46.0±27.4 mm，P = 0.04)。长度进展最常见于混合型OPLL(61.5%)，其次为连续型(23.1%)。此外，当C2-C3节段受累时，经常发现骨化物长度进展(65.4%比28.2%，P < 0.01)。Logistic回归分析显示，年龄(P < 0.01，95%可信区间[CI] 0.86 ~ 0.98)和C2-C3受累(P < 0.02，95% CI 0.08 ~ 0.77)是长度进展的危险因素，而初始长度(P < 0.37，95% CI 0.99 ~ 1.03)无统计学意义。 TP组与T-NP组比较，颈椎曲度、颈椎ROM、初始长度均无显著差异。然而，与长度进展相似，累及C2-C3节段的骨化物在厚度上的增长更为频繁(63.6%比30.7%，P < 0.01)。Logistic回归分析也显示，C2-C3受累是厚度进展的危险因素(P < 0.04，95% CI < 0.09-0.95)。厚度进展在混合型中也最常见(45.5%)，其次是连续型(31.8%)。 在244个被调查的节段中，66个为1型，62个为2型，97个为3型，19个为4型。进展节段的厚度平均增加1.33 mm。厚度的增加最常见于3型节段(图5A-C)。节段类型在进展节段和非进展节段之间的分布差异有统计学意义(3型进展节段占72.0%，3型非进展节段占36.1%，P < 0.01)。此外，节段ROM和初始厚度在进展节段和未进展节段之间没有显著差异。
图5：57岁男性。2年的随访显示骨化物长度和厚度均进展。归类为混合型OPLL和3型节段。虽然出现Hoffmann征和深反射亢进，但没有脊髓症状。 3型节段ROM低于1型和2型(1型：6.89±3.26，2型：6.24±3.41，3型：4.16±3.47，4型：1.05±0.85；1型vs3型：P < 0.01，2型vs3型：P < 0.01)。由于各节段类型之间的节段ROM差异和每组中类型分布比例的差异可能掩盖了进展节段和非进展节段之间的真正ROM差异，因此对最常见的进展节段类型3进行了亚组分析。在3型节段中，进展节段的平均ROM与未进展节段的平均ROM无显著差异(3.83±2.52比4.49±3.48，P<0.45)，而进展节段的平均ROM≥5°的概率显著高于未进展节段(55.6%比27.8%，P<0.04)。进展节段中初始厚度>5 mm的比例显著高于未进展节段(60.0% vs 35.2%，P < 0.03)。骨化物内只有未进展节段出现骨小梁形成(7.3%)，但结果没有统计学意义(P < 0.38)。 可靠性评估 观察者内信度和观察者间信度的长度增长评估(观察者内信度ICC0.895，观察者间信度ICC 0.842)和分段类型评估(观察者内信度ICC 0.929，观察者间信度ICC0.911)均表现优异。对于节段厚度增长的评估，观察者内信度非常好(ICC¼0.934)，而观察者间信度良好(ICC¼0.785)。 椎管成形术后OPLL的进展率高达70%。保守治疗的OPLL患者骨化物进展率要低得多，长度进展率为24%，厚度进展率为13%。本研究的长度增长速度为26.8%，厚度增长速度为22.7%，与前人的研究结果相似。 先前的研究报道，与节段型相比，连续型和混合型的OPLL更容易发生进展。年龄小也被报道为椎管成形术患者骨化物生长的危险因素。Hori等人报道，椎管成形术治疗由OPLL引起的颈椎病后，21%的患者出现厚度进展，累及C3椎体后侧的骨化物更常观察到厚度进展。目前的研究表明，椎管成形术后OPLL骨化物进展的危险因素，如混合或连续型的一般形态、年龄小和C2-C3受累，也适用于保守治疗的患者。 与骨化物的整体生长类似，每个节段的生长是颈脊髓病的重要危险因素，因为OPLL在单个运动节段压迫脊髓可引发脊髓病。然而，专注于骨化物的一般形态的分类不能用于分析每个运动节段的OPLL。从这方面来看，目前的作者已经提出了一种新的分类系统，基于骨化物的形态并且涉及到每个运动节段。在这种新的分类中，1型通常对应于节段型，4型对应于连续型，2型和3型不能与基于OPLL一般形态的经典分类明确匹配。 本研究结果表明，3型OPLL厚度进展最为常见。此外，骨化物的节段性进展更常与节段性ROM≥5°增加有关。据报道，颈椎活动度增加会增加OPLL患者发生脊髓病的风险，且此类患者术后预后较差。Lee等人也报道，与通过消除手术节段运动的融合手术的患者相比，保留节段运动的椎管成形术的患者更容易出现骨化物进展和临床症状加重。本作者先前的研究也表明，在节段运动增加的节段中更常观察到OPLL骨化物进展。本研究结果与上述研究结果一致，表明节段ROM≥5°增加是骨化物生长的危险因素。颈椎ROM增加似乎是脊髓病和OPLL骨化物进展的危险因素。基于这些结果，进行性OPLL患者最好考虑融合手术，而不是椎管成形术等保留节段活动度的手术。本研究还表明，厚度进展在初始厚度> 5mm的节段中更为常见，这在以前没有报道过。 Choi等人在分析OPLL患者CT图像的研究中报道，骨化物与椎体的连接以及骨化物内形成骨小梁是OPLL稳定状态的标志，表明骨化物生长的风险较低。本研究还评估了骨化物内的骨小梁与OPLL骨化物进展之间的关系。骨小梁形成的骨化物未见厚度增加，但差异无统计学意义。明确的骨小梁只能在骨皮质边界内的宽骨化物中观察到。由于所有患者均接受保守治疗，且多数骨化物较小，许多病例无法清晰识别骨化物内的空间。因此，在本研究人群中很少观察到骨化物内的骨小梁形成(6.6%)，这可能是统计学不显著的原因。 本研究中只有2例(2.1%)患者表现出脊髓病症状的进展并接受了手术。然而，先前的研究表明，在长期随访中，保守治疗的OPLL患者中有16.7%至48.7%会发生脊髓病。本研究的平均随访时间较短，小于4年，这可能是症状加重率较低的原因。为了评估影像学骨化物进展导致临床症状加重的比率，需要进行长期随访研究。 该研究团队的研究并非没有局限性。首先，确定厚度的截止值为1 mm，这低于大多数先前研究中使用的2 mm截止值。然而，这些研究是在接受椎管成形术的患者身上进行的。据报道，与因脊髓病而行椎管成形术的患者相比，保守治疗的患者骨化物进展缓慢，在同样的情况下，本研究中> 2mm的节段生长非常罕见。其次，作为一项回顾性观察性研究，随访期具有异质性。然而，随访时间在OPLL骨化物进展的患者和未进展的患者之间没有显著差异。最后，如前所述，随访时间短限制了本研究描述OPLL骨化物进展导致颈脊髓病的可信度。 综上所述，本研究结果为保守治疗的OPLL患者提供了一些识别高危患者和节段的线索。年轻、混合型骨化物和C2-3节段受累是OPLL骨化物进展的危险因素。特别需要注意骨化物跨越椎间隙但未融合，ROM≥5°，初始厚度＞5mm的节段。 声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。  |
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