从一则案例探讨附子的用量问题

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。

       随着火神派和经方的流行，附子这味药逐渐被人们揭开了神秘的面纱，越来越多的人开始用附子，关于中药的使用，其用量是离不开的话题，附子的用量在中国差异很大，小的只用3-5g，大的用到数百克甚至一斤，抛开南北地域和体质因素的差异不谈，这么大的用量跨度着实令人惊奇。关于附子这味药，笔者很喜欢用，每次门诊5个病人里有1个会用到附子，常规剂量都是在15g以内，最多在止痛的时候用到20g，基本没有超过20g的。虽然看很多名医医案有大剂量使用附子的心得，内心也跃跃欲试，但一直没有找到合适的机会，直到最近遇到的一个患者，让我在附子用量的看法上又有了新的见解。

      老郑今年59岁了，是乐清市某局的一位高层领导，听人介绍来我门诊想中医调理，他的主要苦恼是乏力，莫名其妙的乏力，从两年前就开始了，西医查了个遍也没啥问题，但他自己感觉很不舒服，除了人软乏力之外，老郑还感觉气短不够用，稍微爬几层楼梯就会气喘胸闷发作，而且食欲也不咋好，所以形体看起来比较瘦弱，他说稍微吃吃点东西就会胃胀不舒服，所以不敢多吃，大便也是常年不成型，口不干不苦，容易出汗。

问诊到这里，我想大部分医生都能看出来是个很典型的阳气虚衰证，具体表现在中上二焦。气短不足以息，说明上焦大气下陷明显；纳差、胃胀、大便不成型说明中焦脾土明显不足。我脑海里涌现出了补中益气汤证。按照惯例，最后让患者伸出舌头，结果是这样的舌象：

可以看到，舌面上充满裂纹，好像是阴虚的表现，但患者舌质淡，并不红，而且口不干，说明这个少苔并不是阴虚内热，姑且不予以考虑。处方：

补中益气汤原方

黄芪30g 白术10g 党参12g 升麻6g 柴胡10g 炙甘草10g 当归10g 陈皮10g   7付

二诊：患者诉这个方子吃了诸证无变化。依旧人软乏力，纳差腹泻。补中益气汤应该是对症的，但这张方疗效起来的比较慢，属于平补之方，欲求速效，还是得考虑用经方思路。对于乏力这个症状，附子起效的程度要更快，所以这一诊笔者按照六经辨证思路，辨为太阴少阴证，用附子理中汤为底，与之前的补中益气汤合方使用，处方如下：

附子10g 干姜10g 苍术20g  党参20g 甘草10g 黄芪60g  陈皮15g 升麻6g 柴胡10g 当归10g 桔梗6g 仙鹤草100g  7付

加减： 这里标红的底方为笔者的加减。

腹泻大便不成型，所以白术换成苍术；黄芪从30g逐步加量60g，提升补气力量；另加桔梗6g，是仿升陷汤之意；另加仙鹤草100g，可以说基本讲常用的补气药全部用上去了，配合附子、黄芪、党参，我想这一诊应该会有疗效。

三诊：患者说这个方吃了还是没啥反应，依旧乏力，我不由皱起了眉头，明明是很典型的阳气不足，为何用药如此，跟泥牛入海一样？难道那个裂纹舌真的是阴虚精亏之象？于是我问他：你这两个星期的药方吃了有没有觉得口干舌燥、心烦小便黄？老郑说并没有。

于是我考虑再三，郑重地跟他说：你这个病我认为是非常典型的阳气虚证，但为何吃了补阳气的药无效，我考虑是病重药轻，现在我打算把药物剂量加大，如果在服药过程中有不舒服的地方，一定要跟我反馈。

老郑说：陈医生，我相信你的人品和医术，你尽管治。

遂挥笔处方：

附子30g 干姜30g 苍术40g  党参15g 甘草10g 黄芪100g  陈皮15g 升麻6g 柴胡10g 当归10g 桔梗6g  7付

这里笔者将四逆汤的剂量由10g提升到30g ，并交代药房久煎，苍术也加到40g，黄芪直接开到100g。仙鹤草小兵小将去之不用。

四诊：患者一进门就笑着说，这次的方子有效，喝了之后明显感觉有力气多了，食欲也好了很多，大便开始成型了，让我再开几副继续吃，并且还带了单位一个同事一同找我看病。

上方14付。

后随访，精力恢复，大便成型，基本可，嘱其附子理中丸和补中益气颗粒交替服用。

这是我附子用到过最大的剂量，30g也许在很多有经验的老师手里经常用，但笔者就自己的患者反馈而言，大部分用15g之内就可以解决问题了，所以没必要用到这么大剂量，唯独这个患者，在连用两诊扶阳益气仍然无效时，我也考虑过是否需要改变思路，另起炉灶再拟一方，但结合患者的表现和反馈，我还是坚定地认为是附子证，这个心路历程现在想起来还是比较艰难的，不过也让我捅破了大剂量使用附子的一层窗户纸。