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随着静脉输液技术的快速发展及医护人员操作水平的不断提高，中心静脉置管术已成为重症医学科的基本技术，应用越来越普遍。同时，随着医学、药学、材料学等学科的发展，各种新型血管内导管及辅助医用耗材逐步应用于临床。 重症患者常需留置中心静脉导管（不含仅用作静脉通路或血液净化的导管），可监测血流动力学及用作输液通路，同时亦需兼顾导管留置机械并发症及中心静脉导管相关性血性血流感染( central line-associated blood-stream infection，CLABSI )和血栓的防治。 临床医师需要根据患者病情，选择恰当导管，在病情不同阶段调整导管种类和置管位置。 为规范重症患者中心静脉导管管理策略，亚洲危重症协会中国腹腔重症协作组专家撰写《重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）》（以下简称共识），内容包括导管的类型及特性、置管及日常维护操作、导管相关常见并发症的处理等，讨论并提出18项临床最关注问题的推荐意见。  一、中心静脉血管通路类型及适合重症患者使用的种类 重症患者因需要快速大量补液、输注血管活性药物维持血流动力学稳定、长期静脉营养支持及反复、多次监测中心静脉压进行容量评估等原因，常需要准确、迅速地留置中心静脉血管通路［1‑2］。CVC和PICC置管存在并发症，如导管相关感染、血栓、气胸、血胸、臂丛神经损伤、胸导管损伤、心律失常等；不同的穿刺部位上述并发症发生率不同。故对于CVC和PICC的选择，尚无明确的推荐意见。 二、耐高压适合行增强CT检查的导管 耐高压留置针(18~22G型号)因柔韧性好，具有独特的弹性功能，可承受较快注射速度和较大压力，最大可耐受压力300psi。穿刺部位首选粗、直、弹性好的前臂静脉、肘静脉，尽量避免选择手背及下肢血管［9］。 推荐意见 3: 行增强CT检查时，对注射造影剂导管的抗压性要求较高。目前可选择应用的静脉注射导管包括以下几种：耐高压静脉留置针（部分型号）、耐高压注射型PICC、耐高压IVAP等。不耐高压的CVC不推荐用于增强CT检查。［推荐强度：推荐，（8.43±1.29）分］  推荐意见 4: 重症患者留置中心静脉导管，要权衡风险与获益个体化选择。其中锁骨下静脉发生感染和血栓风险最低，但发生气胸风险更高。对于以行血液透析为目的的CVC置管，首选经股静脉。［推荐强度：推荐，（8.36±1.47）分］ 三、封管液与CLABSI的相关性 目前常使用的封管液成分可包括0.9%氯化钠溶液、抗凝剂以及抗菌药物。研究结果显示：使用牛磺罗定、酒精、枸橼酸或各种抗菌药物溶液（如庆大霉素、万古霉素）作为封管液，与肝素/0.9%氯化钠溶液封管比较，CLABSI发生率显著降低［65‑66］。 除0.9%氯化钠溶液及肝素外，各封管液单独和（或）联合比较，未发现某种或某组合封管液在降低CLABSI方面更优［67］。虽然与肝素/0.9%氯化钠溶液比较，其他各封管液有降低CLABSI的作用，但存在不良反应：酒精可能导致凝血，导管损坏；抗菌药物封管液导致细菌耐药；牛磺罗定可能出现疼痛、恶心、瘙痒等［66］。对于抗菌药物封管液，虽能降低CLABSI发生率，但可能导致细菌耐药，且不降低全因死亡率［67］。 因此，不建议常规预防性使用。若患者有反复中心静脉导管感染病史或有化疗后粒细胞缺乏等CLABSI高风险，可预防性使用抗菌药物封管液。上述研究纳入对象多为长期置管的非重症患者，与重症患者短期深静脉置管不同，重症患者深静脉导管封管液的选择有待进一步研究。临床多为临时人工配置封管液，为减少手工配制，有利于感染防控，现已有单剂量瓶或带有标签的预充式导管冲洗器获批使用，最新静脉输液实践标准推荐使用单剂量小瓶或预充式导管冲洗器进行封管［68］。 推荐意见 13： 封管液的选择与CLABSI有相关性。与0.9%氯化钠溶液或肝素封管比较，使用牛磺罗定、枸橼酸盐和酒精封管均能够降低CLABSI发生率。抗菌药物封管液也能降低CLABSI发生率，但其可能导致耐药菌的风险，不建议常规使用来预防CLABSI。［推荐强度：推荐，（7.61±1.50）分］ 推荐意见 17： 导管相关血栓的预防性措施应针对其形成的风险因素，如根据患者病情选择合适的部位进行精确穿刺置管，尽可能使用最小口径和（或）少管腔数导管，确保导管尖端位置正确，并在不再需要时移除导管等。除标准化导管维护，如0.9%氯化钠溶液/肝素冲封管，不推荐常规预防性抗凝。［推荐强度：推荐，（8.57±0.92）分］ 来源： 亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组. 重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(3): 313-322.DOI: 10.3760/cma. j.cn115610-20220208-00068. |
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