再论胸腹联合手术的若干细节

此前做过统计，我们手术团队收治的病例中，有将近百分之五十需要胸腹联合完成手术。

这里面有几个前提：

河南的贲门癌发病率在全国是比较高的。

我们医疗组的年轻医生去南方一国家级医院进修。

四个多月才见到两三例近端胃癌。

其中有一例勉强经腹切除标本后发现居然无法吻合……

我们医院恰恰相反，胃窦癌反而是少数。

此前已经很多次跟大家介绍过我们手术团队的三界四分法来对贲门癌进行临床类型划分。

值得一提的是贲门癌的这一分型为基础的胃癌诊治进展在去年获得河南省科技进步二等奖。

我想这既是对我们手术团队临床科研的认可，也敦促我们做出更多的临床科研成果。

另一个值得一提的是我们手术团队联合内科设计的一项胃癌新辅助化疗的临床研究历时五年，终于发表了一篇10分+的SCI论文。

所以，针对胃癌的精准诊断，精准分期，精准分型，精准淋巴结清扫切缘评估以及消化道重建等我们手术团队都总结出了很多实用的标准化流程与小技巧。

举个例子来讲：

比如新辅助化疗，我们的经验是这样的：对于仅为提高疗效的病例（不存在标本切除或者淋巴结清扫困难的）可以选择两药或者两药联合免疫的方案。对于标本切除困难（T分期晚）的病例可选择Flot为基础的方案（可联合免疫）。对于淋巴结清扫困难的病例（N分期晚）的病例可选择联合免疫的方案。对于Her-2阳性的病例可选择联合赫赛丁的方案。

下面谈一谈胸腹联合的一些小技巧：

①一般选乳缘下斜切口，皮肤皮下切开后根据需要可向上或向下再移行一个肋间进胸。

②先切腹部切口探查，腹腔明确可切除性以后再探查胸腔。一般来说胸腔转移不能手术的极少。

③第三步探查小肠及食管切除范围，明确是否可以完成食管空肠吻合。如无法完成吻合，则要考虑能否行近端胃切除、食管胃吻合。

④尽早离断胃以便于胰腺上缘的淋巴结清扫。

⑤胸腹联合切口最方便的是脾门淋巴结清扫与胃短的处理。

⑥原则上胸腹联合近端胃切除后我们首选空肠间置双通道重建消化道。

⑦原则上术后纵隔管的重要性大于胸管。

⑧食管空肠吻合首选两层半吻合，食管胃吻合首选两层加三针悬吊吻合。这两种方法基本上杜绝了吻合口瘘。

⑨肋弓的缝合我们建议用0好可以收锋线8字缝合，前提是肋弓切开后要切除约1cm，否则容易出现肋软骨炎。

最后说一下，原则上膈肌、腹部切口及胸部切口都可以连续缝合关闭。所以除了缝皮，我们一般用3根0号丝线即可以快速连续缝合关闭切口。从放引流管到切口关闭完成一般可在15分钟左右完成。

PS：就全国而言，除了山西的贲门癌高发以外，鲜有和河南类似的贲门癌高发地区。所以河南的病例组成和手术特点确实与全国不同。另外体型差异对手术入路的影响也是不可忽视的影响因素。