汞中毒相关的肾病综合征，是否需要使用激素或免疫抑制剂？

汞以元素、无机化合物和有机化合物的形式存在，均可能具有毒性。中毒表现取决于暴露形式。汞如果大量或长时间暴露可导致肾毒性。而其中肾病综合征不是一种单一的疾病，而是各种原因致以肾小球病变为主的一组症候群。

一、汞中毒导致肾病综合征的原因

汞中毒的基本原因是离子汞与酶蛋白的巯基基结合，抑制多种酶的活性，阻碍正常细胞的代谢 [1]。汞进人体内后最初集中在肝脏，随后转移至肾脏，肾脏是汞最重要的解毒和排泄器官，其汞的蓄积量达体内总汞量的 70%~80%，且呈缓慢排泄的特征，累积到一定程度即可引起肾损害 [2]。

汞在肾脏中以近曲小管上皮细胞含量最高，对肾近曲小管产生严重的损害，导致其对多种物质的重吸收功能降低。因此，汞对肾脏的毒性，主要是对近曲小管的损害，随着病情的发展，可引起肾小球的损害 [3,4]。

二、汞中毒导致肾病综合征的机制

目前对于汞中毒引起肾损害的发病机制并不十分清楚，主要有免疫损伤和氧化损伤学说，此外目前研究还有免疫致病机制 [5,6]。

汞中毒性肾病早期主要累及肾小管，包括近曲小管、髓拌升支和远曲小管损伤，随着汞蓄积量增多可累及远端小管浓缩功能，并可造成肾小球通透性改变，尿中出现高分子量蛋白质，甚至出现肾病综合征。其中免疫致病具体机制目前研究认为是汞与体内蛋白结合形成半抗原，沉积在肾小球病变。

也有研究认为汞离子具有强烈肾小管毒性，故不能排除肾小管损 伤后释放出的抗原是引起肾小球免疫损伤的主要病因。另外小剂量的汞可抑制 T 淋巴细胞、单核细胞的合成，对中性粒细胞和巨噬细胞具有抑制作用，因此，汞中毒导致肾脏毒性中免疫致病机制在汞中毒肾小球疾病中具有重要意义 [7-9]。

三、汞中毒导致肾病综合征的治疗

（1）一般措施和支持治疗

汞中毒患者均应立即脱离暴露源。摄入无机汞的患者出现严重胃肠道症状并引起休克和急性肾损伤的风险很高，因此需要积极的液体复苏。所有患者都必须严密观察，以防液体和电解质丢失造成的电解质紊乱或肾损伤。

（2）螯合治疗

如果患者的症状符合汞中毒，且全血 (疑似急性中毒者) 或 24 小时尿液 (疑似慢性中毒者) 汞浓度 ≥100 μg/L，则应进行螯合治疗。

（3）激素治疗

对于汞中毒导致的肾病综合征，是否给予激素治疗存在争议。

如果汞中毒后肾脏受累达到肾病综合征的诊断标准，首先，患者出现大量蛋白尿 (尿蛋白排泄 >3.5 g/24 h)、低白蛋白血症 (<3.5 g/dL) 和外周水肿 [9]，也常观察到高脂血症和血栓性疾病等症状或指标，此刻说明肾脏炎症已引起肾小球滤过膜严重病变，即使未进行肾穿刺活检，也可使用激素治疗。其次，病理损害相关结果提示肾组织中炎症严重，有很多炎性细胞增生或肾脏固有细胞有损伤。结合患者临床治疗后效果以及临床表现，是使用激素的强烈指征 [9,10]。

如果 24 小时尿蛋白定量小于 1 g，或肾穿刺结果提示病变轻微，无明显炎症性病变，这种情况一般不用激素进行治疗。

糖皮质激素能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出。此外，糖皮质激素可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化 [11,12]。

糖皮质激素对疾病的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型，微小病变的疗效最为迅速和肯定。但是，激素不是万能的，有利有弊，因此启动激素治疗前做好能够做肾活检明确病理诊断后结合临床特点、化验检查等，综合评估，避免盲目的使用，造成不良后果。

（4）免疫抑制剂治疗

根据上述汞中毒导致肾毒性机制中有免疫致病学说，那么对于肾毒性患者是否给予免疫治疗目前具有一定争议。

如果按照发病机制来说，给予一定的免疫抑制剂治疗可以获益，但是免疫抑制剂治疗的副作用较大，需要全面权衡患者的临床获益决定是否启动治疗。如环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤、他克莫司等，有较强的免疫抑制作用，是肾小球肾炎活动期的主要治疗用药。一般不单独使用，临床通常与糖皮质激素联合使用 [9,13]。

临床中通常考虑启动免疫抑制剂治疗的情况主要有，如部分患者对糖皮质激素相对禁忌或不能耐受（如未控制糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松），及部分患者不愿接受糖皮质激素治疗方案或存在禁忌证的患者，可单独应用免疫抑制剂治疗（包括作为初始方案）针对某些病理类型的肾病综合征，如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病变型肾病等。

使用免疫抑制剂期间需要密切关注相关的副作用，动态检测患者的情况。

四、总结

（1）汞以元素汞、无机汞和有机汞的形式存在，均存在毒性；

（2）汞中毒后可能会累及多个脏器与组织，需要尽早诊断治疗；

（3）汞暴露会造成肾小管功能轻微异常，对肾脏的毒性与暴露量与时间呈正相关；

（4）汞中毒导致的肾病综合征，结合患者相关检查化验，个体化评估给予激素或者免疫抑制剂治疗，并非所有的患者均需给予激素、免疫抑制剂治疗。

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | TAT

作者 | 田雪梅

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参考文献（上下滑动查看）

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