谷雨时节，天气开始逐渐炎热又潮湿，到了鼻窦炎易发作的季节了。
鼻窦炎是我最擅长治疗的疾病之一，这是因为袁医生曾经患鼻窦炎十余年，饱受鼻窦炎之苦，对急慢性鼻窦炎的各种病机状态有着深刻感知。鼻窦炎主要就是以流白黄脓鼻涕、鼻塞、前额头面闷痛昏痛、嗅觉减退为主要症状。鼻窦炎的痛就像是头上捆了一卷布，是昏沉闷痛，虽然多不严重但持久缠绵，也是非常痛苦的。还很容易影响记忆力及思维能力，尤其对于学生，十分影响日常学习及应试发挥。鼻窦炎也是我最早学会治疗的疾病之一，它的直接病机也十分简单，那就是“湿热阻滞鼻窍”。以往我为了治疗自身顽固鼻窦炎，曾遍览古今医家对于此病的论述，其实大多数医家对于此病的核心病机认识基本可以归于这两句经典论述。一是《内经》的“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”，即少阳湿热阻滞鼻窍导致鼻塞、鼻流脓涕；另外的就是基于《脾胃论》之“脾胃虚则九窍不通”，论述为何鼻窦炎容易慢性化久治不愈，病机关键在于脾胃气虚，需要补益脾胃升发脾胃清阳来治疗。常见鼻窦炎中成药鼻窦炎口服液，鼻渊舒口服液，就是由通窍祛少阳湿热之苍耳子，辛夷，薄荷，白芷，黄芩，栀子，柴胡，细辛，川芎，川木通，桔梗，茯苓+补脾胃升阳气之黄芪这两方面药物组成。这些成药其实对于病情轻微简单的鼻窦炎就有不错的疗效了。这两个成药配方是基本一致的，都是源于我们学校耳鼻喉科熊大经教授的家传方“吉雷通窍汤”（参考剂量：苍耳子10 辛夷10 薄荷10 白芷10 细辛3 川芎10 柴胡15 黄芩10 炒桅子6 川木通6 桔梗10 枳壳10 茯苓15 瓜蒌皮10 藿香10 地龙6）。普通读者运用此中成药需要注意，如鼻涕黄，鼻腔灼热，咽痛，舌红苔黄等热症显著时，剂量需要加大每次2-3支同时配合服用左氧氟沙星等抗生素、或者藿胆丸、双黄连口服液等清热解毒祛湿药增强祛湿清热效果，同时清淡饮食，喝四川的茉莉花茶碧潭飘雪，一般就有较好效果。对于同时怕冷显著，清涕多，大便稀溏，夜尿频多，腹部凉等阳虚症状显著的情况，则需要鼻渊舒+附子理中丸或桂附地黄丸。鼻窦炎3天案鼻塞，流黄脓鼻涕3天，额头胀痛，头昏，口干苦，咽喉红，大便条形，睡眠一直差，入睡难，睡眠浅。脉浮弦滑略数，舌红苔薄白腻干。处方：吉雷通窍汤+石膏20 茵陈25 连翘10 芦根30 黄连3 合欢皮10，4付。患者服药后很快头昏痛等症状减轻，服完药后，鼻部诸症皆无。这种急性热症鼻窦炎的患者，用鼻渊舒口服液2支+左氧氟沙星同时服用吃1-2周一般也能恢复痊愈，只是说相比中药汤剂精准处方相对会恢复的慢一些或者不能好彻底。曾经刚上大学时，我因鼻窦炎就诊和跟诊熊大经教授门诊3月余，其门诊也确实多用此方加减治疗鼻窦炎，多有良效。后来我自己门诊也常用此方治疗普通的鼻窦炎，一般情况下主要注意下患者气的虚实加减一下是否用黄芪，就有较好疗效了。但我当时十余年的慢性鼻窦炎，吃这个中成药以及熊大经老师多次以吉雷通窍汤方为基础方加减化裁治疗近3月，只能缓解少许症状，仍然未能痊愈，整体疗效欠佳。后我陆续求治于校内教授老师及校外十余名老中医，皆难得良效。这就涉及到了慢性鼻窦炎治疗常常需要的更深层次水平：“根据患者寒热、虚实的病机动态变化而随之调整方药”，也就是医圣仲景所言“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。这也是为何很多患者慢性鼻窦炎多方求治却仍然往往难以痊愈的原因了，因为此病对于中医医者的六经八纲辨证等基本功以及关于此病的根本病机认识水平都要求比较高，同时多需要对患者机体寒热虚实及免疫系统状态变化进行动态调方。另外很多慢性鼻窦炎患者其实是同时合并有过敏性鼻炎、哮喘、湿疹等其他呼吸及免疫异常疾病，这些病也都多是比较疑难的问题，如果无法同时解决，很多时候慢性鼻窦炎也很难解决。包括我自身当年为何没能治好，也是因为合并了过敏性鼻炎，咳嗽变异性哮喘，寒热虚实错杂，所以难以治愈。此处为了更容易理解这个动态调方，我以曾经治疗的一个慢性鼻窦炎7年的患者病案来展开聊一下，这个患者先是清热祛湿，后又温肾补阳，病方得愈。鼻窦炎头痛7年案既往史：患者7年前开始出现反复额头昏痛，鼻流浊涕，ct显示筛窦、额窦炎症，并且筛窦有囊肿，后经鼻窦穿刺等西医治疗。但仍然反复慢性鼻窦炎症头昏痛至今，鼻常流白黄黏涕，感冒后尤为严重。刻下：感冒后额头昏痛加重40余天，鼻塞，少许黄粘涕，有鼻后滴漏感，二便正常，手脚冷，月经正常，轻微痛经。睡眠因鼻炎影响很差。舌脉：舌淡苔薄白腻齿痕重略瘀黯，右脉浮弦滑，左脉沉滑。苍耳10g 辛夷10g 薄荷10g 白芷10g 桔梗9g 柴胡9g 川芎15g 丹参20g 北柴胡15g 黄芩8g 法半夏15 茯苓15g 木通10g 黄芪50。4付按：患者初诊时虽有鼻后滴漏，手脚冷，左脉沉滑等阳虚湿滞之症，但鼻涕黄粘，右脉浮弦滑，也有湿热阻窍之标症存在。19年时的袁医生还尚未明了鼻后滴漏是阳虚湿热内伏为根本病机，故当时还是选择了先治其标解其苦，后治其本。头昏痛减轻，夜晚睡后起来鼻及头面完全不痛，白日活动后，下午逐渐会有右侧头轻微疼痛，睡眠改善。患者气虚，故晨起开始日常工作活动后，气渐渐消耗，故下午时脾肺气虚，清阳不升而出现轻微右侧头痛。故加人参10g以增强补气之效，苔略腻再加薏苡仁30 桃仁10 冬瓜子30 芦根30 增强祛湿热排脓之效。上次服药后效佳，头痛无，偶有轻微咽喉痰滞感和鼻后滴漏感。4天前感冒受凉，头痛反复，额头胀痛，痰多略黄，鼻后滴漏感明显。之前治疗后睡眠已正常，最近头痛导致眠差难入眠。大便略不成形，口不干苦。
患者左脉转浮，又受凉可知有外感加羌活10g，痰黄鼻窦有湿热内阻，齿痕明显，大便不成形加苍术20g，仍用上诊方为主。苍耳子10 辛夷10 薄荷10 白芷10 桔梗10 枳壳10 柴胡15 黄芩8 法半夏15 人参10 茯苓20 木通10 丹参20 川芎20 黄芪30 苍术20 桃仁10 炙甘草8 冬瓜子20 薏苡仁30 羌活10 。4付头痛已无，夜晚睡后时有鼻塞，仍有鼻后滴漏感和少许白泡痰，舌淡胖苔薄少。按：此时患者鼻窦炎的湿热之标症已无，但鼻后滴漏仍有。鼻后滴漏主要是由于过敏性鼻炎所致，其治疗参芪补气是难以起效的，需要用附片 干姜细辛以温肾阳化寒饮，方可奏效。19年时笔者对于鼻鼽鼻后滴漏认识还没有那么深刻清晰， 如果之前提前加入附片、干姜、细辛应该疗效更为显著。上方去冬瓜子、桃仁、木通、丹参、羌活，加附片10 干姜8 细辛3 五味子3。4付患者要长期离开成都了，嘱其后面服用金匮肾气丸每日两次以补肾阳和一支鼻渊舒口服液巩固，服用到立春节气。头痛反复，鼻腔痛1月余，清涕多非脓涕，大便不畅3-4天一次，条形便。按：网诊舌象不太清晰，淡嫩略红少苔，故仍照以往病历经验，用鼻渊舒方加补中益气汤补脾通便。苍耳10g 辛夷10g 薄荷10g 白芷10g 荆芥穗12g 桔梗9g 柴胡9g 川芎10g 黄芩9g 法半夏10 茯苓15g 木通6g +黄芪30g 白术30 枳实15 细辛6 藿香10 党参10 当归6 升麻6。4付服后大便畅，鼻子不痛，头痛减轻，但腰痛明显，同时全身怕冷疼痛显著，肩颈腰痛。按：嘱咐患者日光下拍舌则比较清晰，可以看出舌淡嫩同时水滑，是典型的阳虚寒湿的舌。之前用补气祛湿热之药，尤其黄芪升提气机，鼻痛头痛缓解但肾之阳气消耗未能补充，故反而肾虚加重，腰痛明显了，同时未散寒解表，还略有清热，故怕冷疼痛也加重了。葛根40 麻黄10 桂枝15 白芍30 炙甘草10 大枣15 附片15（先煎60分钟） 茯苓20 党参10 炒白术15 柴胡12 黄芩6。5付。怕冷，头痛，额头头痛又有反复，清鼻涕偶有血丝，大便略干不畅，咽喉异物感。嘱咐其用艾叶干姜红花泡脚包长期泡脚，改善阳虚寒湿体质。自用鼻窦炎方主方：苍耳子10 荆芥10 辛夷10 薄荷10 白芷10 柴胡12 黄芩8 法半夏10 川芎20 川木通6 桔梗10 茯苓15 藿香10 苍术10 石菖蒲6 麻黄6 薏苡仁30 葛根30 鼻塞不甚，怕风易外感，脉弱+黄茋30-60 防风10阳虚，鼻后滴漏，清涕多+附片10 干姜10 细辛3 五味子3 桂枝15 白芍30 泽泻10舌红、鼻热、口干苦+炒桅子6 连翘10 石膏30 郁金15 龙胆草6 涕黄脓多+瓜蒌皮10 芦根30 桔梗20 枳壳10 久病鼻甲肥厚增生+皂角刺15、赤芍15、海藻20、甘草6、水蛭3苍耳子散风祛湿，辛夷祛风利窍，麻黄减少鼻粘膜充血而通窍解表，配荆芥、薄荷、白芷疏散风邪，宣通腠理，是令表气开宣；桔梗开泄肺气，柴胡疏畅三焦，是令里气不郁；川芎擅长活血，是令血行无碍；茯苓、木通利水渗湿，引导水湿下行，是令窍无湿阻，全为通调气血津液而设。气郁化热，故用栀子、黄芩清之；石菖蒲祛湿开窍，醒神复嗅；苍术、藿香、薏苡仁祛湿健脾，桔梗托脓促排，诸药皆泻，独用一味黄芪固表实卫，其意又在杜绝复感外邪。合而成方，能呈宣通鼻窍，清利湿热功效。鼻窦炎食疗调理笔者曾经一次鼻窦炎急性发作，湿热证为主，头痛头昏胀难受，恰逢半夜无法买药，刚好家里有才买的上好四川茉莉花茶—碧潭飘雪。想起来此茶芳香清凉，可以清利湿热，解郁醒神。 
于是我直接喝了一杯花茶，很快烦热和鼻腔热痛减轻一些，但仍有些堵塞闷痛，感觉可能剂量太少，于是直接将茉莉花茶5g生嚼碎咽下，没多久鼻腔的堵塞郁热感就大为减轻，头闷痛和鼻塞减轻很多，后数次发病皆用此缓解此茶比较适合热性鼻窦炎患者，茉莉花可以芳香化湿，绿茶可以清肝胆之热，二者相合正好对应鼻窦炎的病机。关于茶叶的药性认识可参看前文《杯里乾坤-中医人眼中的茶》
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