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苓桂术甘汤方证
经方直解 茯苓桂枝白术甘草汤（苓桂术甘汤）证之病理，为脾之功能不运且心阳不足，血运不畅，影响三焦水道而病也。 脾不运，三焦水道不利则生水浊，积于胃脘部而为稀痰（即水气），故见胸满而闷、胸胁支满；心阳不振则血运不利，动脉血运不利可见气上冲心胸，也可从下而上依次出现类似胀、满、悸之类的感觉。水浊从三焦咽喉部分溢出，积于喉部则有痰凝之感，状若梅核气；痰液溢入气管则可见咳嗽；其于面部溢出，则可见面部黧黑，额、颊、鼻、唇、颏有黑斑，即水斑；水浊于脑部溢出而积于耳蜗之处，影响神经则头眩；水浊积于鼻腔水道之处，则可见鼻不闻香臭或鼻涕倒流；水浊积于眼底，则每致眼压过高，甚或致眼底出血，眼睛红；水浊积于耳部，则可出现耳朵流脓；水浊欲从舌部溢出，则舌苔可见白色，水滑欲滴，舌淡嫩；水运不畅，水道不行，则可见小便不利、大便秘结。 苓桂术甘汤之药理如下。 该方用茯苓、白术活水运而健脾利湿，除水道之瘀滞；用桂枝强心、活血运、利水运；用炙甘草调和诸药、补肠津，故服后多小便利且汗出而愈。以炙甘草能安肠补液恋湿，故宜轻用之。 若其人痰湿过重，则宜加入半夏、砂仁、陈皮等温胃之药，通过增强胃蠕动，改善三焦之入道而达到强化水运之作用，也可加柴胡活三焦水运。我们常说水湿内停，阻遏气机，则可致水道不通而加重水湿。其实气机者，即实功能也，增加三焦之功能，即能活水运也。实脾饮之用木香，参苓白术散之用陈皮、砂仁，也是此理。 若其人兼见血虚发热，则宜合四物汤以用之，此即联珠饮也。即以四物滋血，血补则热退；以苓桂术甘汤燥脾祛痰，痰去则咳止也。 《类聚方广义》云：苓桂术甘汤治饮家眼目生翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眵泪多者，加苤莒，尤有其效。当以心胸动悸，胸胁支满，心下逆满等为目的。治雀目证，亦有奇效。陆渊雷先生云：慢性胃病，世间最多，不必皆有蓄水。其有蓄水者，大半为苓桂术甘汤证，故本方之应用极多。胃水常引发目疾，赤痛而多眵泪，本方加车前子，奇效。时医治目疾，但晓寒凉滋润，桂之温，术之燥，皆视为禁药，于是经久不得愈，而世欲有眼百帖之口号矣。 《建殊录》有以本方治痿躄者，其症见体肉 膶动而上气殊甚，药后小便畅行而愈。陆渊雷先生谓论中“气上冲胸，眩冒，经脉动惕，久而成痿”所言者，当为苓桂术甘汤之主治。余则以为本条当为柴胡加龙骨牡蛎汤证，因柴胡加龙骨牡蛎汤中已含苓桂术甘汤中各药，且更为全面。 附：名医医案选录 一、郭某，女，48岁。患头晕1年多，每于饮食不适或者受风寒时即发作。头晕时目眩，耳鸣，脘闷，恶心，欲吐不得，食欲减退，不喜饮水，甚时不能起床，脉缓，舌淡苔白。证属脾胃阳虚，中气虚衰，致水气内停，清阳不得上升，浊阴不得下降。治以苓桂术甘汤。二剂后，头晕及烦满、恶心皆有好转。后宗此方制成散剂，日服四钱，服1月痊愈，以后未复发。（《经方发挥》） 经方大用 【临床经验附识】 经方方证 1.气上冲胸 此指自觉有气从少腹部上冲胸部，常伴有剧烈的心悸、胸闷、头晕等。但也有他觉症状，即按压脐腹部有搏动感。“此方以动悸为的候。”（《方函口诀》） 2.心下逆满、胸胁支满 自觉有气上逆，上腹部甚至胸胁部闷胀，或重压感，自觉气不往下，伴有嗳气、食欲不振等。心下逆满可以理解为胃的逆蠕动。 3.起则头眩目眩 “起则头眩”是体位改变时出现的症状，由平卧位转为坐位或立位时出现头部晃动感，视物旋转而站立不稳，通常为体位性低血压的表现。“目眩”推测是眼外肌痉挛导致视物模糊或复视。 4.短气有微饮 呼吸短促，不能接续。“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”（十二）这些症状都与水停心下有关。本方证不仅有严重的心悸，并有食欲不振、腹胀胸闷、呕吐清水、腹中有辘辘水声等。 5.心下有痰饮 心下，即上腹部；痰饮，是清稀的水。“心下有留饮，其人背寒冷如手大”（八）、“水在心，心下坚筑，短气，恶水，不欲饮”（三）、“心下有支饮，其人苦冒眩”（二十五）等经典原文的描述中，本方证不仅有明显的消化道症状，并有小便不利、背冷、口不渴、恶饮水、头重目眩等症。 苓桂术甘汤证是古代所说的痰饮病的一种。痰饮病，指水停留在身体某一部位所导致的疾病，苓桂术甘汤证是水饮停留心下，并出现心悸、胸闷、腹胀、头晕、震颤等症状的状态。本方证多在慢性病的基础上，因感受外邪、精神刺激、心身疲劳等诱因而引起，发作有无定时、时好时坏的临床特点。其临床表现复杂多变，故经典原文中对此证的描述也较多。传统的解释有“阳虚而动肾水之症”（徐灵胎）、“伤寒邪解而饮发之证”（尤怡）、“痰饮停留心下”（《金匮要略》新世纪第四版）、“中阳不足，饮停心下”（《方剂学》新世纪第四版）。根据经典方证的“起则头眩”“气上冲胸”等描述推测，本方证是以低血压为特征的循环系统功能障碍的一种综合征。 三 适用人群 本方适用人群中瘦人多见，焦虑症状明显。体型、脉象、腹证有特异性。 1.体瘦长 面色黄白，轻度浮肿貌或眼袋明显，焦虑貌；或面色黧黑或面见棕褐色或黑褐色斑点，其色黯滞。 2.腹部症状明显 易吐水或胃内有振水声，多有口渴而不能多饮水，按压腹部软弱，腹主动脉搏动明显。小便少，易腹胀， 易腹泻。胃下垂多见。 3.头部症状明显 易心悸眩晕，特别是直立性眩晕；喜平躺，易突发胸闷、气短；易于惊吓，睡眠多梦。 4.舌胖大 舌淡红，胖大，有齿痕。舌质淡嫩，舌苔水滑。 5.脉弱 脉弱无力，或空弦，或细软，或沉细弱，但也有脉沉紧者。血压偏低。 四 适用病症 本方临床适用面较广，符合上述适用人群的循环系统疾病、消化系统疾病、精神心理疾病以及眼病可以考虑使用本方。 1.心悸类疾病 本方适用于如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心律失常、心脏神经官能症、心脏瓣膜病、心肌炎等患者。以心悸为突出表现，伴有胸闷、短气、喘息，且有入夜胸闷等症状加重的倾向。大多伴有焦虑倾向，尚见头晕目眩、咽噎耳鸣、睑肿面浮等症，多加大枣。如常突发心悸、黑蒙、眼前冒金花者，加五味子。 2.眩晕类疾病 如焦虑症、耳源性眩晕、高血压性眩晕、低血压、椎-基底动脉供血不足、颈椎病等伴有心悸、颤抖、腹胀、肠鸣者，可以考虑使用本方，合用真武汤等。 3.胃肠道疾病 胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经官能症等表现为进食后上腹部不适、恶心伴呕吐清水、腹泻、腹部冷等消化道症状，并伴有面色苍白、头昏、眩晕、晕厥、颤抖、心悸、出汗等植物神经失调症状者，即可考虑使用本方。如进食后腹胀明显、胃内振水音者，合外台茯苓饮。如咽喉异物感、舌苔黏腻满布、腹胀嗳气者，合半夏厚朴汤。 4.咳喘类疾病 急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包积液等多见胸闷、短气者，本方作为平素调理方，有利于改善体质，缓解症状。咳吐清稀白痰者，可配干姜、细辛、五味子。 5.眼病 本方适用于如白内障、结膜炎、病毒性角膜炎、视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等患者。尾台榕堂说：“治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿眵泪多者，加芣苡（车前）尤有奇效。当以心胸动悸、胸胁支满、心下逆满等症为目的。”（《类聚方广义》）陆渊雷说：“胃水常引发目疾，赤痛而多眵，本方加车前子，奇效。” 武简侯说：“遇到眼结膜红肿而多眵泪者，每有眩晕、尿少、背冷之症，用本方加车前子，有殊效。”（《经方随证应用法》）通常合用五苓散、当归芍药散等。 五 方证鉴别 1.本方与五苓散 两方均能治疗头晕、心悸。本方证偏气上冲胸，彼方证偏水入即吐。 2.本方与真武汤 两方均能治疗头眩身振动。本方证是冲逆动摇，彼方证是汗出、身热、四肢沉重，一是阳亡于外，一是阳不安于中，病变程度有轻重之别。 100首经方 【方解】心下属脾之部位，饮凌于脾，致脾弱不能制水，则生痰。胸为阳气往来之路，饮邪弥漫于胸、盈满于胁，蔽心阳，溢支络，故胸胁支满。动则水气荡漾，变态无常，或头旋转，或目眩，或心动悸等，皆随其发作。方中茯苓利水，桂枝振奋心阳，白术健脾，脾健则能运化水液，又有甘草利脾气而交上下。心阳振，脾气旺，转输速，则使水有下行之势，而无上凌之患。 茯苓15g，桂枝10g，肉桂5g，苍术10g，炙甘草6g，当归10g，赤芍3g，白芍3g，川芎10g，泽泻3g，防风6g，姜半夏12g，吴茱萸3g，生姜30g，2剂。 用药后腹痛腹泻愈，睡眠佳，干呕少发，大便仍溏。效果尚属满意，易方调理而安。 2.冠心病案(刘渡舟医案) 陆某，男，42岁。形体肥胖，患有冠心病心肌梗死而住院，治疗两月有余，未见功效。现症：心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之“水心病”。处方： 茯苓30g，桂枝12g，白术10g，炙甘草10g。 此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9g，肉桂6g，以复心肾阳气。服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹未痊愈，再于上方中加党参、五味子各10g，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘥。 武简侯 【证状表现】《伤寒论》：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振摇者，苓桂术甘汤主之。 【何注】 |
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