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导读：今天学习历代医家用大承气汤的经验。 ①运用此方要严格掌握其适应证，方不致鲁莽攻下，酿成大错。但看准时机，当攻则决不犹豫，以免燥热之患成燎原之灾。故而部分病例虽不全具阳明腑实重证之痞满燥实坚，或里实证并非很显著，但只要燥极津竭，腑气不通，实热之证已见，则皆可给予“釜底抽薪”，以达“急下存阴”之目的。其次对有些患者虽脉尚有力，但年迈体弱，不攻则邪盛为患，攻则担有风险，此时标实邪盛是矛盾的主要方面，故驱邪是当务之急。本着“急则治其标”的原则，掌握好尺度，严密观察脉舌变化，给予大胆攻下，下后再扶本善后。②谨守病机，但“师其法而不泥其方”，不管是什么病，只要病机相近，也就是说不相同之病处于同一时，采用“异病同治”的法则，用同一方化裁而收功。胃癌、胃肠功能紊乱、急性牙周炎、精神失常等虽非同病，但病机相近，均具里有实热，腑气不通。其次病机相同是相对而言，人有差异，病有轻重，故运用时应随证加减，灵活掌握煎服方法和药味的此例，较原方更为理想。在治疗胃癌时，原方加活血化瘀的桃仁、红花、郁金等；急性牙周炎加清热解毒的连翘、山栀；胃肠功能紊乱加养阴生津的石斛等；精神失常加清热化痰的胆星，服1剂大便通利后将大黄减量改为同煎，减枳实加行气解郁的郁金及开窍逐痰的菖蒲再服1剂病愈。仲景立承气汤治腑气壅实，燥屎内结。以大黄、芒硝苦寒泻下、通腑动荡除胃肠邪热积滞。然欲动有形之燥屎，当先推其无形之气机，故借枳朴辛苦温流行掘壅之力，破气散结推荡积热燥屎而出。此为寒温之药相辅相成，从不同侧面发挥协同作用之法。《伤寒论》之三承气，皆为阳明腑实而设，大黄之量均为四两（约折四钱），而《温疫论》之三承气，则为逐邪热而用，大黄之量都用五钱。 《伤寒论》之大承气汤，芒硝之量（三合）轻于调胃承气之量（半斤），而枳实（五枚）、厚朴（半斤）的用量则又重于小承气汤（枳实三枚、厚朴二两）。盖大承气汤证痞满燥实俱全，虽得硝黄泻热荡实，但行气破滞、消痞除满之力欠足，故须重用枳实、厚朴以善其功；调胃承气汤证则以燥实为主，痞满不显，故重用芒硝资助大黄径去其实；小承气汤证则因痞满为主，是证较轻，故去芒硝而减枳朴之量。而《温疫论》之大承气汤，芒硝之量（三钱）却重于调胃承气汤中用量（一钱五分）；枳实，厚朴之量（各一钱）则又与小承气汤均等。盖吴氏立意于逐除客邪为主，而大承气汤证邪害最烈，为证最急，因而犹恐大黄力所未及，故相对重用芒硝之量以助大黄，全其荡涤之能，调胃承气汤证唯存宿结而有瘀热，故稍加芒硝软坚润燥以资大黄，泻其实热。之所以大、小承气汤之枳实、厚朴用量均等，则因二证皆有痞满见证，但大承气汤已有芒硝相辅以通腑逐邪，邪去腑通则痞满自消，故不再加重枳实、厚朴之量。从中可见，吴氏之用承气，主次分明，重点突出，不仅在原则上以大黄为主，余药为辅，而且在剂量上，大黄更重于《伤寒论》之量，其余药物则又小于《伤寒论》之量，从而在药物配伍比例上，增加了大黄的比重，突出了大黄在承气汤中的首要地位。吴氏之所以如此推重大黄，是有其独特见解的。他认为：“疫邪首尾，以通行为治”，而“大黄走而不守”、“润而能降”、“至是邪结去，胀满除，皆藉大黄之力”、“是以大黄为专功”。而仍需枳实、厚朴相配者，则因“大黄非破气药······故逐邪拔毒，破结导滞加以枳朴者，不无佐使云尔”。由此所及，联系妊娠患时疫而具下证者，本着“有故无殒亦无殒”之义，大黄亦就“反为安胎之圣药”，盖“虽投承气，但可愈疾而全母也”。可见吴氏对大黄的认识，实为其深究承气之奥的经验之谈。本方泻火导热，多用于热盛伤津、火炽阴劫之便结、摇身撷肚、鼻煽气粗，面色红赤、口渴尿黄、舌红苔黄、脉洪数等多种感染性疾病。
如热甚加生石膏、青蒿、知母；白细胞增多加金银花、连翘；上焦部位感染加黄芩；下焦部位感染加黄柏；口渴加玉竹、麦冬；神昏加远志、菖蒲；抽搐加天麻、僵蚕；黄疸加茵陈。注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《难病奇方系列丛书第三辑：大承气汤》，杨佃会，杨孟祥编著,中国医药科技，2009.1。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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