【原】羊水栓塞等致产妇死亡，按同等责任调解案一例

知医团队的第130篇原创文章

羊水栓塞，极其凶险，据统编本科教材记载，死亡率为 19%-86%。

知医团队近期成功代理患方调解了一例羊水栓塞等原因致产妇死亡的案件，按同等责任的下限（约48% 的比例）调解。分享如下：

一、简要诊疗经过：

患者42岁，曾因先兆流产到某市妇幼保健院（简称“医方”）处住院保胎治疗，后在该院建档并定期规律产检。

产检时，二维彩超曾提示胎盘位于子宫后壁，后续的彩超又提示胎盘下缘到达宫颈内口，需注意胎盘位置，但该院未给予重视。

2023年3月4日10时许，患者因“停经40+1周”到医方处入院待产。入院主要诊断：1.妊娠期糖尿病；2.宮内妊娠40+1周单活胎LOA高危妊娠监督；3. 高龄经产妇妊娠监督；4.试管婴儿妊娠状态；5.不良生育史。患者入院后医方认为有阴道试产条件，予阴道试产。于20时30分在产房行水囊引产术。3月5日晨行人工破膜。其后，患者出现发热，考虑感染，建议行剖宫产，患方签字同意。

患者17:25入手术室，17:54剖出一男婴，分娩期间患者出现大出血（出血量预估2200mL余），并发现胎盘与子宫后壁紧密粘连。予子宫动脉结扎后仍有出血。缝合时，患者出现呼吸困难、心率血压下降，呼之不应，予气管插管、心肺复苏等，并联系市人民医院专家协助诊治。

因医方无法有效抢救，患者于3月6日凌晨0时转入市人民医院继续积极抢救，但患者入院后持续呼吸机辅助呼吸，无自主呼吸，深昏迷，双侧瞳孔散大，终因病情过重于3月12日死亡。

2023年4月20日，中山大学法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认为患者符合因肺羊水栓塞及子宫胎盘绒毛植入引起产后大出血、缺血缺氧性脑病，最终因多器官功能衰竭死亡。

二、 我们认为医方存在的过错：

1、医方违反胎盘植入诊疗规范

1.1 产检时患者有按医嘱要求定期进行产检及超声检查，2022年10月10日超声检查提示：胎盘下缘到达宫颈内口，注意胎盘位置。患者为高龄孕妇，试管婴儿妊娠，具有胎盘植入高危因素，应关注异常的超声检查结果是否提示存在胎盘植入可能。对于疑诊胎盘植入的，应当每3～4周复查一次超声，必要时应进行MRI检查明确胎盘植入部位。医方未在产检时发现、诊断胎盘植入，使患者失去提前计划分娩，避免不良结局的机会。

根据《产科诊疗常规》《胎盘植入诊治指南（2015）》等诊疗规范要求，疑诊胎盘植入或子宫后壁胎盘植入的，需3～4周进行超声复查，必要时MRI检查排除。医方产检时的诊疗行为违反规范。

1.2 因医方未发现并及早考虑胎盘植入，导致患者入院待产时未能充分评估患者是否符合阴道试产条件，没有充分做好预防胎盘植入并发症发生的准备（如具备资格的医师团队、充足的血液制品等）。如医方并不具备处置条件的，则更应趁早将患者转至有处置条件的医疗机构。

1.3 根据手术记录内容，患者剖宫产发生胎盘剥离明显出血时，手术医师未及时向上级医师求助，直到发现胎盘与子宫紧密粘连，才电话联系上级医师返院协助手术，明显耽误抢救时间；且此时应当认为存在子宫胎盘植入的情况。根据《胎盘植入诊治指南（2015）》，因胎盘血流丰富，应先阻断子宫血管再进行胎盘剥离；而医方则是剥离胎盘后才进行子宫动脉结扎，违反操作规范。

2、医方违反产后出血诊疗规范

根据相关诊疗规范，对于产后出血分为三级紧急处理。出血量超过400mL且出血未控制时，应立即求助与沟通，吸氧，监测生命体征和尿量，检查血常规、凝血功能、交叉配血。出血量达到500～1500mL，应进行抗休克治疗，并积极处理原发病因。患者因胎盘植入导致大出血，保守止血治疗效果不佳的情况，医方没有果断考虑子宫切除，系导致患者未能及时有效止血的重要原因。出血量超过1500mL则应尽早输血及止血复苏、DIC治疗、纠正酸中毒、应用抗生素等。

3、医方违反羊水栓塞诊疗规范

患者18:41凝血四项未见异常，19:53凝血四项提示出现DIC，结合19:58缝合时出现呼吸困难的情况，应高度警惕发生羊水栓塞。但医方直至20:03患者出现呼吸骤停、心率血压下降才采取抢救措施，期间耽误了整整5分钟宝贵的抢救时间，且抢救过程也存在问题，抢救至20:36患者才恢复自主心跳，气管插管发现气道内粉红色泡沫痰，不排除已出现急性心衰，说明医方抢救过程对重要器官的支持治疗不足。医方未按羊水栓塞诊治流程进行抢救存在过错。

此外，患者羊水栓塞的发生，与产后出血及医方术中未能及时有效处理大出血密切相关，而羊水栓塞又加重了产后出血这一严重并发症的不良预后。市人民医院入院查CT示：缺血缺氧性脑病合并弥漫性脑水肿；双肺多发炎症；5根肋骨骨折；腹水；宫腔及阴道积液。证明患者出院时虽存活但重要器官存在长时间缺血缺氧状态，以致病情过重无法逆转。

综上，医方的诊疗行为过错包括：漏诊、漏治，抢救措施不当、不及时，违反胎盘植入的诊治规范、指南，对胎盘植入引起的产后大出血救治不当，对羊水栓塞判断不及时等；导致患者因肺羊水栓塞及子宫胎盘绒毛植入引起产后大出血、缺血缺氧性脑病，最终因多器官功能衰竭死亡。

三、案件处理经过：

知医团队接受委托后，经过和当事人详细沟通后，向当地医调委申请调解。经评鉴，专家基本认同我们团队关于过错及因果关系意见，认定医院应承担同等偏下的赔偿责任。

当事人为免于诉累，同意医院赔偿 92.3 万调解结案。

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